Азелаиновая кислота при беременности – Какие крема можно во время беременности? — какие мази можно использовать при беременности — запись пользователя Tanya (beladonna86) в сообществе Здоровье будущей мамы и малыша в категории Косметика и косметические средства
Лечение акне у беременных и кормящих грудью женщин » Фармвестник
При обращении к дерматологу женщины чаще всего получают рекомендацию отложить лечение до окончания беременности и лактации, хотя существуют вполне безопасные средства и способы лечения. Косметологи либо «осторожничают», прибегая к самому нейтральному, а потому и бесполезному уходу, либо полагают, что от профессионального ухода не может быть вреда. Цель данной публикации – внести ясность в проблему ухода и лечения акне у беременных и кормящих грудью женщин.
Беременность
Обострение заболевания обычно происходит в 1–2-м триместрах беременности. Причины обострения – отмена наиболее эффективных системных противоугревых средств (ретиноиды, гормональные контрацептивы, антиандрогены), прекращение применения местных ретиноидов, повышение уровня тестостерона, а также активное применение фолиевой кислоты как на этапе подготовки к беременности, так и во время беременности.
Уровень андрогенов, в частности тестостерона, в период беременности постепенно повышается, к 3-му триместру концентрация свободного тестостерона в крови увеличивается вдвое.
Под влиянием повышения уровня тестостерона сальные железы становятся активнее, наблюдается возрастание жирности кожи, сыпь становится обильнее. Воспаление при беременности более выражено, но сами воспалительные элементы (папулы, пустулы, узлы) разрешаются скорее, а вероятность образования рубцов снижается. Места, где прежде были очаги воспаления, легко пигментируются, поэтому нужно более внимательно относиться к применению фотозащитных средств.
Трудности назначения тех или иных препаратов – как наружно, так и системно – связаны с отсутствием клинических исследований, данных фармакокинетики при беременности, противоречивостью рекомендаций и отсутствием единого подхода к лечению беременных1,2. Рассмотрим профиль безопасности наиболее часто применяемых для лечения наружных средств, так как именно они будут основными в лечении беременных (Таблица 1).
Бензоила пероксид (Базирон АС гель 2,5% и 5%, Проактив) обладает кератолитической, антимикробной противовоспалительной и комедолитической активностью. Антимикробный эффект достигается за счет образования кислородных радикалов в коже. Около 5% нанесенного препарата абсорбируется с поверхности кожи3, но внутри кожи бензоила пероксид переходит в безопасную бензойную кислоту, которая выводится с мочой, поэтому применение бензоила пероксида у беременных признано безопасным1,4. В связи с выраженным раздражающим и подсушивающим эффектом лучше применять гель более низкой концентрации (2,5%), наносить его локально, на отдельные высыпные элементы.
Наружные ретиноиды (Ретасол раствор, ретиноевая мазь 0,1% и 0,05%, Дифферин гель и крем, Клензит гель, а также комбинированные препараты Изотрексин, Клензит С, Эффезел) слабо абсорбируются с поверхности кожи, но в научной литературе описаны единичные случаи рождения детей с уродствами, сходными с таковыми при системном лечении ретиноидами. В связи с этим наружные ретиноиды во время беременности применять запрещено. Их использование прекращают, как только констатировано наступление беременности. На этапе планирования беременности наружные ретиноиды применять не противопоказано.
Местных препаратов с антибиотиками немного – раствор Зинерит (содержит эритромицин), а также гели Далацин и Клиндовит, раствор Зеркалин (содержат клиндамицин). Наружное применение эритромицина признано безопасным. Клиндамицин ингибирует синтез бактериальных протеинов путем прикрепления к их рибосомам, также безопасен при беременности4. Однако следует иметь в виду частую резистентность микробной флоры к местным антибиотикам. Зинерит, как правило, назначают первым. При его недостаточной эффективности можно назначить препараты клиндамицина, которые проявляют активность при резистентности к эритромицину.
Азелаиновая кислота (Скинорен гель 15% и крем 20%, Азелик гель 15%, Азикс-дерм крем 20%, Акне-дерм крем 20%) подавляет рост Propionibacterium acnes, снижает количество жирных кислот в составе кожного сала. К азелаиновой кислоте не развивается резистентность, она обладает умеренным осветляющим эффектом, не обнаруживается в системном кровотоке и может применяться при беременности и лактации. К недостаткам можно отнести раздражение, сухость кожи, жжение и пощипывание при нанесении, особенно в начальной стадии лечения, отсутствие влияния на салоотделение и медленное наступление эффекта. При адекватном подборе косметических средств указанные недостатки можно преодолеть.
Салициловая кислота (2–3% салициловый спирт, салициловые лосьон, гель, карандаш) обладает антисептическим и противовоспалительным действием. При системном применении салициловая кислота тератогенна (возможны дефекты строения сердца у плода), но при местном нанесении влияния на плод не описано. Нанесение на отдельные высыпные элементы возможно.
Наружные препараты цинка (Куриозин гель и раствор, Регецин гель, Циновит спрей и крем-гель от угрей) оказывают умеренное противовоспалительное действие, влияние на плод не описано, однако использование Куриозина запрещено во время беременности, а остальные препараты рекомендовано использовать с осторожностью.
Местный ингибитор 5-α редуктазы (Клироген лосьон) содержит β-ситостерин в составе экстракта карликовой пальмы сереноа ползучей, α- и γ-линоленовые кислоты (восстанавливают эпидермальный барьер), очищенную серу 3%, может использоваться при беременности и лактации.
Рецептурные серосодержащие прописи можно использовать на ограниченные участки кожи при любом сроке беременности, а Делекс-акне гель от угрей (содержит серу, экстракты растений, ментол) – с осторожностью в связи с наличием ментола.
Препараты йода (Бетадин 10% р-р) не рекомендуются с 3-го месяца беременности.
Содержащими гликолан (соединение лантана) наружными средствами в виде крема Эплан и Квотлан, обладающими антибактериальной и заживляющей активностью, можно пользоваться.
Системная терапия при беременности ограничена (Таблица 2). Особенностями обмена веществ при беременности являются замедление освобождения желудка, увеличение объема плазмы и усиление почечного кровотока. В связи с этим снижается абсорбция лекарственных веществ, уменьшается их концентрация в крови и ускоряется выведение4.
Наиболее эффективная при акне группа антибиотиков – тетрациклины (Тетрациклина гидрохлорид, Доксициклин, Юнидокс солютаб, Минолексин). Однако во 2–3-м триместрах беременности тетрациклины вызывают обесцвечивание зубов и костей, возможна жировая дистрофия печени плода, в связи с этим их прием запрещен при беременности. Эритромицин разрешен, но его использование ограничено частой резистентностью микробной флоры, рекомендуется комбинировать его с местной терапией5. Вильпрафен (джозамицин) разрешен после врачебной оценки пользы/риска, то есть его применение ограничено. Клиндамицин и Линкомицин (группа линкозамидов) проходят через плаценту и могут концентрироваться в печени плода, однако неблагоприятных последствий такого накопления не зарегистрировано, тератогенности не выявлено. Частые побочные эффекты в виде диареи, колита, усиления риска инфицирования Clostridium difficile ограничивают применение линкозамидов. Безопасность азитромицина при беременности не доказана, поэтому антибиотик применяется «только при отсутствии альтернатив». Сульфаниламидные препараты (Триметоприм) тератогенны, запрещены.
Препараты цинка (Цинктерал, Цинкит) обладают противовоспалительной активностью путем ингибирования экспрессии толл-лайк рецепторов TLR2. При беременности увеличена потребность организма в цинке из-за его использования во время эмбриогенеза и развития плода. Прием препаратов цинка при беременности рекомендуется при наличии дефицита цинка в организме, но и без выраженного дефицита не противопоказан6.
Пантотеновая кислота (витамин В5) уменьшает количество высыпаний через свой метаболит CoA, влияющий на саловыделение и улучшающий эпидермальный барьер, рекомендуется во время беременности, назначается в дозе 1,0 г (2 капсулы) 2 раза в день.
Средства домашнего ухода не должны содержать в качестве активных компонентов ретинол, ретиноевые кислоты, ретинальдегид, витамин А, гидроксикислоты, гормоны, плаценту, ростовые факторы, эфирные масла. Нежелательны также некоторые вспомогательные компоненты – лаурил сульфат натрия (более 2%), минеральное масло (церезин, микрокристаллический воск, диметикон, петролатум), бензол, парабены, гликоли, формальдегид, бронопол7.
Во время беременности не следует пользоваться средствами для осветления кожи, особенно содержащими гидрохинон (его системная абсорбция 35–45%) и его производные (арбутин), запрещена также койевая кислота. Вместе с тем, учитывая высокую способность кожи беременных к пигментации, особенно в местах разрешившихся угревых высыпаний, обязательно использование солнцезащитных средств. Солнцезащитные кремы и эмульсии не влияют на организм женщины и плода. Но все же преимущество нужно отдать шляпам с широкими полями, солнцезащитным очкам и возможности избегать прямых солнечных лучей. Средства для автозагара (бронзанты) зачастую содержат дигидроксиацетон, вредный при беременности. Для устранения волос лучше пользоваться бритвой, фотоэпиляция и химические депиляторы (содержащие тиогликолевую кислоту) противопоказаны. Нежелательно во время беременности пользоваться красками для волос.
Период кормления грудью
Увеличение количества высыпаний в период лактации объясняется тем, что после родов резко уменьшается количество эстрогенов и прогестерона, а уровень тестостерона снижается постепенно в течение первых 2–3 месяцев после родов.
В период кормления грудью возможно расширение спектра наружных средств от акне за счет включания наружных препаратов цинка (Куриозин, Регецин, Циновит). Ограничивается назначение наружных средств с клиндамицином, из наружных антибиотиков разрешен только эритромицин (раствор Зинерит). Тетрациклины противопоказаны в связи с неблагоприятным влиянием на формирование зубной эмали у ребенка, эритромицин во время лактации также противопоказан8.
———————
1 Pugashetti R., Shinkai K. Treatment of acne vulgaris in pregnant patients. // Dermatol Ther. 2013 Jul-Aug; 26(4):302-11.
2 Kong Y.L., Tey H.L. Treatment of acne vulgaris during pregnancy and lactation. // Drugs. 2013 Jun; 73(8):779-87.
3 Nacht S., Yeung D., Beasley J.N. et al. Benzoyl peroxide: percutaneous penetration and metabolic disposition. // J Am Acad Dermatol. 1981; 4(1):31–7.
4 Meredith F.M., Ormerod A.D. The Management of Acne Vulgaris in Pregnancy // Am J Clin Dermatol. 2013; 14:351–358.
5 Thiboutot D., Gollnick H., Bettoli V. et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to improve outcomes in acne group. // J Am Acad Dermatol. 2009; 60(5 Suppl.):S1–50.
6 Dréno B1, Blouin E. Acne, pregnant women and zinc salts: a literature review.// Ann Dermatol Venereol. 2008 Jan;135(1):27-33.
7 Bozzo P., Chua-Gocheco A., Einarson A. Safety of skin care products during pregnancy. // Can Fam Physician. 2011 Jun; 57(6):665-7.
8 Bayerl C. Acne therapy in pregnancy. // Hautarzt. 2013 Apr; 64(4):269-73.
Лечение акне во время беременности
Обыкновенные угри является хроническим воспалительным заболеванием сально — волосяной единицы и характеризуется невоспалительными (комедоны) и воспалительными поражениями (папулы, пустулы и узелки), которые могут привести к образованию рубцов и психологическому стрессу. У женщин, которые планируют беременность или которые беременны, это условие может быть особенно назойливым учитывая физиологические изменения, а также непредсказуемый характер акне в течение этого времени. Угри часто улучшаются в течение первого триместра, но могут ухудшиться и в течение третьего триместра в связи с повышением уровня андрогенов и усилением продукции кожного сала. В дополнение к гормональным при беременности свой вклад могут внести и иммунологические изменения. Воспалительные поражения имеют тенденцию быть более распространенными, чем невоспалительные, часто с распространением на туловище. Больные с акне в анамнезе более склонны к развитию акне во время беременности. Лечение акне у беременных может быть сложной задачей, так как многие широко используемые и эффективные варианты лечения противопоказаны или не рекомендуются. Таким образом, для врача, назначающего терапию беременной, важно быть знакомым с ограничениями в лечении, принятыми американским агентством по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) ( таблица 1 ). Из — за присущих этических проблем, связанных с невозможностью клинических испытаний во время беременности, фармакокинетические и фармакодинамические данные для оценки безопасности лекарственного средства во время беременности ограничены, и рандомизированные контролируемые испытания акне лекарств не существуют. Таким образом ,большинство рекомендаций по лечению основаны на наблюдениях и исследованиях на животных. Здесь мы рассмотрим данные по безопасности и эффективности общих лекарств при акне и наметим практический подход к лечению акне во время беременности на основе последних имеющихся данных ( таблица 2 ). Вооруженные этой информацией врачи могут разработать безопасный и эффективный режим лечения акне для этой уникальной популяции пациентов.
Таблица 1. Категории риска при беременности (FDA)
| Категория A | Адекватные, хорошо контролируемые исследования у беременных женщин не показали повышенный риск развития аномалий плода. |
| Категория B | Исследования на животных не показали доказательств вреда для плода; Тем не менее, нет никаких адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин. |
| или | |
| Исследования на животных показали отрицательное воздействие, но адекватные и хорошо контролируемые исследования у беременных женщин не смогли доказать риск для плода. | |
| Категория C | Исследования на животных показали отрицательное воздействие и не существует адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин. |
| или | |
| Исследований на животных не проводилось и нет никаких адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин. | |
| Категория D | Адекватные хорошо контролируемые или обсервационные исследования у беременных женщин свидетельствуют о риске для плода. Однако преимущества терапии могут перевешивать потенциальный риск. |
| Категория X | Адекватные хорошо контролируемые или наблюдательные исследования на животных или беременных женщинах продемонстрировали позитивные свидетельства патологий плода. Использование препарата у женщин, которые являются или могут стать беременными, противопоказано . |
| Неопределенная категория |
Таблица 2. Алгоритм лечения акне во время беременности
| Тип акне | Лечение | Беременностькласс препарата(FDA) | Данные рейтинга |
| Невоспалительные | |||
| Комедоны | Азелаиновая кислота | В | Вероятно, может быть полезным |
| Воспалительные | |||
| От легкой до умеренной степени тяжести | В | Вероятно, чтобы быть полезным | |
| Перекись бензоила или | С | Выгодный | |
| Топический эритромицин или | В | Выгодный | |
| Топический клиндамицин + | В | Выгодный | |
| Перекись бензоила | С | Выгодный | |
| От умеренной до тяжелой степени тяжести | Оральный эритромицин или | В | Вероятно, может быть полезным |
| Оральный цефалексин + | * | ||
| Перекись бензоила с или без | С | Выгодный | |
| Азелаиновая кислота или | В | Вероятно, может быть полезным | |
| Внутриочаговые инъекции стероидов | С | * | |
| Молниеносный (Фулминантный) | Оральный эритромицин + | В | Вероятно, может быть полезным |
| Бензилпероксид + | С | Выгодный | |
| Азелаиновая кислота + | В | Вероятно, может быть полезным | |
| Оральный преднизолон (краткосрочно) | С | * |
Поиск литературы и источники данных
Для этого обзора был произведен поиск в PubMed с использованием следующих ключевых терминов: акне, беременность, азелаиновая кислота, перекись бензоила , салициловая кислота , аминолевулиновой кислота , фотодинамическая терапия, FDA беременность. Ограничения по дате публикации не применялись. В поиск включались мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований, клинические испытания и обзоры. Кроме того, поиск велся в базах EMBASE, Cochrane и UpToDate.
Местное лечение
Таблица 3. Отдельные топические средства при акне у беременных
| Препарат | Категория FDA | Механизм действия | Форма выпуска | Примечания |
| Азелаиновая кислота | В | антимикробное противовоспалительное антитирозинозная активность | Крем (20%, утвержденный для акне) Гель (15%; одобрен для лечения розацеа) | Возможна монотерапия Устойчивость бактерий не установлена Может улучшить поствоспалительную гиперпигментацию |
| Перекись бензоила | С | антибактериальное комедолитическое противовоспалительное | шампунь, гель, пена, лосьон, крем (2,5-10%) | Возможна монотерапия Устойчивость бактерий не установлена Может вызвать обесцвечивание |
| Салициловая кислота | С | комедолитическое | лосьон, моющее средство, гель, крем, пена, мыло, тонер (0,5- 6%) | Переносимость, как правило, хорошая Уступает в эффективности азелаиновой кислоте и бензоила пероксиду |
| Эритромицин | В | антибактериальное | гель, раствор, мазь (2%) эритромицин / пероксид бензоил гель (3% / 5%) | Не следует использовать в качестве монотерапии Бактериальная резистентность уменьшается при комбинировании с перекисью бензоила |
| Клиндамицин | В | антибактериальное | гель, лосьон, раствор, пена, тампон (1%) | Не следует использовать в качестве монотерапии Использовать с осторожностью у пациентов с желудочно — кишечными заболеваниями в анамнезе Бактериальная резистентность уменьшается при комбинировании с перекисью бензоила |
| Тазаротен | Х | комедолитическое противовоспалительное | крем, гель, пена (0,05% / 0,1%) | Противопоказан во время беременности |
| Третиноин | С | комедолитическое противовоспалительное | гель (0,01% / 0,025% / 0,05%), микросферы гель (0,04% / 0,08% / 0,1%), крем (0,02-0,1%) | Не рекомендуется во время беременности |
| Адаполен | С | комедолитическое рротивовоспалительное | лосьон, крем (0,1%) гель (0,1% / 0,3%) адапален / бензоил пероксид гель (0,1% / 2,5%) | Не рекомендуется во время беременности |
| Дапсон | С | противовоспалительное противомикробное | гель (5%) | Низкий риск материнской анемии, гипербилирубинемии новорожденных и гемолитической анемии у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (для местного дапсона) |
Азелаиновая кислота
Азелаиновая кислота классифицируется как категория B при беременности, потому что исследования на животных не выявили тератогенного эффекта, а данные исследований у человека отсутствуют. Азелаиновая кислота является естественной дикарбоновой кислотой с противомикробным, комедолитическим и мягким противовоспалительным свойствами с дополнительным преимуществом уменьшения поствоспалительной гиперпигментации. Не выявлено никаких признаков устойчивости P. acnes к азелаиновой кислоте. После нанесения ее на кожу в кровоток попадает примерно 4% препарата.
Пероксид бензоила
Пероксид бензоила классифицируется как категория C при беременности. Примерно 5% попадает в кровоток и полностью метаболизируется в бензойную кислоту, которая также известна как пищевая добавка. Из — за быстрого почечного клиренса никакой системной токсичности не ожидается, а риск врожденных пороков развития теоретически мал. Пероксид бензоила обладает противомикробными, комедолитическими и противовоспалительными свойствами. На сегодняшний день факт резистентности P. acnes к бензоил пероксиду не установлен. Пероксид бензоила считается безопасным во время беременности и помогает предотвратить развитие резистентности при использовании в сочетании с антибиотиками.
Салициловая кислота
Салициловая кислота классифицируется как категории C при беременности. Нет исследований по местному применению салициловой кислоты у человека во время беременности, хотя описаны пороки развития у эмбрионов крыс при системном воздействии салициловой кислоты и введении аспирина во время беременности. Это кератолитическое средство. Широкое применение высокой концентрации салициловой кислоты при гиперкератозах кожи приводило к случаям салицилат токсичности, но нет никаких аналогичных известных случаев, связанных с использованием препаратов с ней при акне. Риск во время беременности является низким при использовании на ограниченных участках кожи непродолжительными курсами.
Топические антибиотики
Топические антибиотики уже давно используются для лечения воспалительных акне; эритромицин и клиндамицин являются двумя наиболее часто назначаемыми при акне у беременных антибиотиками. Оба относятся к категории B при беременности. Кратковременное применение топических эритромицина и клиндамицина во время беременности является безопасным. Однако исследования последствий их длительного использования не проводились. Учитывая сообщения о случаях мембранозного колита, вызванного клостридиями, топический клиндамицин следует использовать с осторожностью у пациентов с желудочно — кишечными заболеваниями в анамнезе. Топические клиндамицин и эритромицин уменьшают количество P. acnes в сальных фолликулах путем ингибирования синтеза бактериального белка тем самым подавляя воспалительные акне. Комбинированное использование топических антибиотиков с пероксидом бензоила уменьшает развитие бактериальной резистентности и повышает эффективность лечения.
Топические ретиноиды
Топические ретиноиды являются производными витамина А и используются для лечения акне в течение более 30 лет. В Соединенных Штатах из их числа применяются адапален, третиноин и тазаротен. Адапален и третиноин отнесены FDA к препаратам категории C при беременности, в то время как тазаротен отнесен к категория Х. Это частично обусловлено часто встречающимися врожденными дефектами, при использовании системного ретиноида изотретиноина. Таким образом, тазаротен не рекомендован к применению во время беременности. Несмотря на сообщения о возможных врожденных дефектах, топические адапален и третиноин вряд ли приведут к врожденным порокам развития, учитывая их слабую кожную резорбцию. Недавно проведенный мета-анализ исключил у них возможность значительного увеличения частоты выкидышей, врожденных пороков развития, недоношенности и низкой массой тела при рождении. Механизмы действия включают ускорение дифференцировки кератиноцитов, комедонолитический и противовоспалительный эффекты. Эти препараты тем не менее не рекомендованы беременным, т.к. соотношение риска и пользы у них остается под вопросом.
Топический Дапсон
Топический дапсон представляет собой синтетический сульфон с антимикробными и противовоспалительными свойствами. Он отнесен при беременности к категории C. Высокие дозы у животных не показали тератогенных эффектов. На сегодняшний день его использование во время беременности не было связано с повышенным риском развития пороков у плода. Риск развития материнской анемии, а также гипербилирубинемии и гемолитической анемия у новорожденных, отмечается при пероральном применении дапсона у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, но риск низок при наружном применении дапсона. Топический дапсон был утвержден для лечения угрей в 2005 году. Следует проявлять осторожность, учитывая его относительно недавнее появление на рынке и отсутствие контролируемых исследований по оценке его безопасность во время беременности у человека. Его следует назначать во время беременности только тогда, когда преимущества явно перевешивают риски.
Пероральные препараты
Некоторые пациенты не могут достичь удовлетворительных результатов при использовании только топических методов лечения. Оральные препараты в первую очередь показаны пациентам с умеренной – тяжелой формами воспалительных акне и в случаях неэффективности топической терапии. Свойства обычно используемых пероральных препаратов описаны в следующих разделах, а также в таблице 4 .
Таблица 4. Отдельные пероральные антибиотики при акне у беременных
| Антибиотик | Категории при беременности (FDA) | Дозировка | Примечания |
| эритромицин | В | 250-500 мг,2-4 раза / сут | Длительное применение во время беременности не было изучено Бактериальная резистентность уменьшается при сочетании с топическим бензоил пероксидом Гепатотоксичность связана с эритромицина эстолатом; Не рекомендуется для беременности |
| Азитромицин | В | Дозирование может меняться, например, 250 мг 3 раза / неделю | Более гибкий режим дозирования для чувствительных пациентов |
| Цефалексин | В | 500 мг 2 раза в день | Возможна стафилококковая резистентность |
| Амоксициллин | В | 250-500 мг 2 раза в день | Использование в ранние сроки беременности может увеличить риск волчьей пасти |
| Триметоприм / сульфаметоксазол | С | 160/800 мг 2 раза в день | Использование в первом триместре беременности связано с выкидышем |
| Тетрациклин | D | 250-500 мг 2 раза в день | Токсическое воздействие на зубы и кости плода Следует избегать во время беременности |
| Миноциклин или доксициклин | D | 50-100 мг | Токсическое воздействие на зубы и кости плода |
| 1-2 раза в день | Следует избегать во время беременности |
Оральные антибиотики
Оральные антибиотики улучшают воспалительные акне путем ингибирования роста P. acnes в пилосебационном комплексе. Антибиотики тетрациклинового ряда (в т.ч. доксициклин и миноциклин) кроме антибактериального оказывают прямое противовоспалительное действие. Наиболее часто используемыми пациентами (кроме беременных) антибиотиками являются доксициклин, миноциклин, эритромицин, азитромицин, цефалексин и триметоприм-сульфаметоксазол. Из- за увеличения бактериальной резистентности, как правило, рекомендуется сочетать топический пероксид бензоила с оральными антибиотиками, ограничить использование коротких курсов оральных антибиотиков, и не использовать пероральные антибиотики для поддерживающей терапии акне. Чтобы ограничить развитие бактериальной резистентности, также следует избегать по возможности смены пероральных антибиотиков; если пероральный антибиотик доказал свою эффективность в прошлом, он должен быть назначен снова. Оральные антибиотики следует назначать во время беременности только тогда, когда потребность в них была четко установлена.
Эритромицин является макролидом, отнесенным при беременности к категории B. Препарат плохо проникает через плаценту, что приводит к низкой концентрации в тканях плода. Эритромицин, как правило, считается безопасным во время любой стадии беременности при введении в течение нескольких недель. Его можно считать антибиотиком выбора для лечения тяжелых воспалительных акне у беременных женщин. Тем не менее, при длительном применении (более 6 недель) его эффекты изучены не были. Следует отметить, что эритромицина эстолат противопоказан из — за материнской гепатотоксичности.
Азитромицин является еще одним макролидом, отнесенным FDA при беременности к категории B. Исследования на животных показали, что азитромицин проникает через плаценту, не вызывая негативных последствий у плода. Азитромицин считается приемлемым у беременных с акне, но имеет меньше доступных данных о безопасности, чем эритромицин.
Амоксициллин FDA включило в категории B при беременности. Его применение в ранние сроки беременности может увеличить риск волчьей пасти. Амоксициллин может быть использован отдельно или в комбинации с другими препаратами в качестве препарата выбора для лечения резистентных акне. Может вызывать желудочно — кишечные побочные эффекты, такие как тошнота и рвота.
Цефалексин является цефалоспорином первого поколения с противовоспалительными свойствами и отнесен к категории B препаратов при беременности. Цефалексин не был связан с эмбриональными дефектами в исследованиях на животных. Хотя он эффективен в качестве противоугревого препарата, но есть некоторые опасения по поводу развития стафилококковой резистентности к нему.
Триметоприм действует как антагонист фолиевой кислоты и классифицируется как препарат категории C при беременности. Недавнее исследование показало, что применение триметоприма в первом триместре было связано с удвоенным риском выкидыша. Поэтому использование триметоприм-сульфаметоксазола рекомендуется для использования во время беременности только тогда, когда нет альтернативы и когда преимущества перевешивают риски.
Тетрациклины классифицируются при беременности как препараты категории D. Исследования на животных выявили доказательства эмбриональной токсичности и фетотоксичности, в том числе токсических эффектов для фетальных зубов и костей. Тетрациклины связываются с кальция ортофосфатом и поэтому активно откладываются в зубах и костях. Отложения препарата в зубах сохраняются длительно, в результате чего молочные зубы детей, подвергшихся воздействию препарата после 20 — й недели беременности, приобретают желтую окраску и со временем темнеют. Отложение в костях приводит к обратимому замедлению роста плода и подавлению роста малоберцовых костей, особенно при длительном применении препарата. Тетрациклины следует избегать во время беременности, особенно после первого триместра.
Важно отметить, что необходимы дополнительные доказательства относительно рекомендуемой длительности этих видов лечения. Эффекты длительного применения этих антибиотиков на плод не известны. Эти доводы должны быть сопоставлены с тяжестью акне и альтернативными топическими методами лечения. Применение системных антибиотиков следует ограничить во втором и третьем триместрах, после завершения органогенеза, с ограничением длительности терапии до 4- 6 недель.
Оральные кортикостероиды
Острота течения тяжелых акне, резистентных к терапии антибиотиками, может существенно снизиться при использовании оральных кортикостероидов. Преднизон FDA отнесен при беременности к категории C. Препарат был связан с волчьей пастью, замедленным ростом мозга, снижением миелинизации и уменьшением окружности головы в экспериментах на животных. У человека исследования показали повышенный риск развития волчьей пасти и небольшое увеличение частоты выкидышей и преждевременных родов. Мало данных о способности системных и топических стероидов преодолевать плацентарный барьер, хотя и было показано, что местные стероиды могут оказывать системное воздействие. Преднизолон может использоваться при тяжелых или фулминантных случаях акне после первой триместра. Использование стероидов в виде небольшого количества инъекций и коротких курсов оральных стероидов, необходимых для редких, молниеносных случаев вульгарных угрей, вряд ли представляет дополнительные риски для плода. Дозировка преднизолона должна быть не более 20 мг / сут. и не длительней 1 месяц в течение третьего триместра.
Оральные ретиноиды
Изотретиноин часто назначают пациентам (кроме беременных) с упорными, конглобатными вульгарными угрями. Тератогенные эффекты изотретиноина хорошо известны и он отнесен к категории X. Препарат приводит к характерным уродствам, связанным с черепно — лицевой областью, центральной нервной системой, сердечно- сосудистой системой, вилочковой и паращитовидной железами. Изотретиноин был утвержден в 1982 году и работает за счет сокращения производства кожного сала и нормализации процессов ороговения. Изотретиноин абсолютно противопоказан во время беременности.
Цинк
Цинк обеспечивает еще один вариант для беременных пациентов с акне. Сульфат цинка считается препаратом категории C при беременности, в то время как глюконат цинка не был официально классифицирован. Исследования на животных и исследования у человека, включая беременных женщин, получавших лечение при акне, не выявили повышенного риска аномалий плода, а также риска повреждения плода при дозах менее 75 мг / сут. Цинк оказывает антибактериальное, противовоспалительное и понижающее продукцию сала действие. Установлена его эффективность при легких и умеренных воспалительных акне при монотерапии или в комбинации с другими препаратами. Рекомендуемое количество цинка во время беременности составляет 11 мг / сут. Потенциальные побочные эффекты включают тошноту и рвоту, как правило, зависимые от дозы.
Дополнительная терапия
Гликолевая кислота
Гликолевая кислота отнесена к категории N при беременности, то есть, она не классифицирована и применяется наружно при акне. Нет опубликованных сведений о каких — либо неблагоприятных эффектах ее во время беременности. Исследования показали улучшение при воспалительных акне и комедонах, хотя закрытые комедоны могут медленнее реагировать. Она также обладает дополнительными преимуществами, улучшая поствоспалительные изменения и увеличивая кожную абсорбции топических препаратов.
Фотодинамическая терапия
Фотодинамическая терапия отнесена к категории C. Исследования на животных по репродуктивности отсутствуют. По сравнению с контрольным лечением, фотодинамическая терапия привела к статистически значимому улучшению тяжести акне, а также к устойчивым результатам при сроке беременности до 20 недель после многократных обработок. Отсутствие страхового покрытия и частота необходимых сеансов в офисе дерматолога могут быть препятствием для использования у беременных.
Выводы
В этом обзоре мы выделили многочисленные возможности для врачей, которые лечат беременных пациентов с акне. Мы предлагаем следующий упрощенный подход в качестве отправной точки для врачей при работе с беременными пациентами. При легкой степени акне, характеризующейся прежде всего невоспалительными элементами сыпи, может быть рекомендован в качестве базисной терапии топический препарат азелаиновой кислоты или пероксид бензоила. При воспалительных акне рекомендуется начинать терапию с комбинации топического эритромицина или клиндамицина с перекисью бензоила. При умеренных и тяжелых воспалительных акне можно назначить оральный эритромицин или цефалексин, которые являются безопасными при использовании только в течение нескольких недель. Курс преднизолона не более месяца может быть полезен для лечения молниеносных конглобатных кистозных акне после первого триместра. Как правило, топические и пероральные антибиотики не следует использовать в качестве монотерапии, а для уменьшения бактериальной резистентности необходимо их сочетать с топическим бензоил пероксидом. Дополнительную терапию, обсуждаемую в данном обзоре следует рассматривать с учетом реакции пациента и его предпочтений. Основные рекомендации приводятся в таблице 5. Мы надеемся, что данный обзор будет полезен для врачей, занимающихся лечением акне у беременных.
Таблица 5. Основные рекомендации при акне во время беременности
| Клиническая Рекомендация | Уровень доказательства | Рекомендации |
| Топическая азелаиновая кислота (15% или 20%) и бензоила пероксидом (2,5-5%), являются эффективными исходными агентами. | В | 36 , 37 |
| Топический эритромицин в сочетании с бензоила пероксидом(5% максимум) может быть использован в качестве альтернативы для лечения воспалительных акне. | С | 36 |
| Топический клиндамицин в сочетании с перекисью бензоила может быть использован в качестве альтернативы для лечения воспалительных акне. | С | 37 |
| Топический Дапсон является новым противоугревым агентом с менее доступными данными о безопасности использования и его следует использовать с осторожностью у беременных. | С | 18 |
| Топические и оральные антибиотики (например, эритромицин) следует использовать в сочетании с перекисью бензоила, чтобы уменьшить риск бактериальной устойчивости. | С | 11 |
| Оральный цефалексин может быть использован при умеренной до тяжелой форме воспалительных акне. | С | 25 |
| Внутриочаговые инъекции стероидов могут быть использованы для лечения умеренных-тяжелых воспалительных акне. | С | 33 |
| Оральные глюкокортикоиды можно использовать коротким курсом для лечения молниеносных акне после первого триместра. | С | 36 |
что можно, а что нельзя
Пару лет назад я уже планировала сделать пост о том, какие ингредиенты в косметике стоит избегать во время беременности. Но мнение по этому поводу расходится как у врачей, так и у косметологов. Кто-то считает, что лучше вообще отказаться от активных ингредиентов и пользоваться только увлажняющими/очищающими масками, сывороткой с гиалуроновой кислотой и базовыми кремами. Кто-то же придерживается мнения, что косметика для домашнего использования никоим образом не попадает в кровоток, поэтому никакого вреда принести не может.
И хоть я по-прежнему считаю, что вопросы ухода за собой во время беременности лучше задавать своему врачу, понимаю, что не всегда даже врачи готовы такие советы давать. Поэтому поискала, какие же научные исследования проводились на эту тему, и к чему они привели. Дальнейшая информация относительно активных компонентов будет основана на исследованиях, которые изучали степень проникновения косметических компонентов в слои кожи и их влияние на здоровье будущего ребенка.
Косметика с ретиноидами
Что искать в списке ингредиентов: Retinyl palmitate, Retinol, Retinaldehyde, Retinoic acid, Tretinoin и прочие производные витамина А
Косметика с ретиноидами в кожу практически не впитывается и исследования не доказали негативного влияния ретиноидов на состояние будущего ребенка. Однако эти исследования проводились на небольшом количестве женщин, плюс есть минимум 4 зафиксированных случая, когда использование третиноина (самой сильной формы витамина А, которую обычно продают по рецепту врача) все-таки привело к врожденным дефектам. Поэтому использовать любые формы витамина А настоятельно не рекомендуют.
Вердикт: во время беременности использовать нельзя
Косметика с салициловой кислотой
Что искать в списке ингредиентов: salicylic acid, BHA
Салициловая кислота хороша для устранения акне, поэтому очень часто входит в состав косметики для проблемной кожи. Степень ее проникновения в слои кожи может быть разной и зависит от формулировки конкретного продукта. Так, при нанесении на большие участки тела или при использовании в паре с компонентами, которые не дают кислоте испаряться, в кожу может проникать до 25% этого ингредиента.
Экспериментов на тему использования косметики с салициловой кислотой на беременных не проводилось, но ряд крупных исследований показали, что прием ацетилсалициловой кислоты (т.е. аспирина) в низких дозах внутрь на состояние будущего ребенка никак не влияет. Но учитывая то, что влияние салициловой кислоты на беременность не изучена, а компонент этот может проникать в слои кожи в очень большом количестве, использовать ее во время беременности нужно ограниченно. Точечно на прыщики — наносите, но от салициловых пилингов лучше на время отказаться.
Вердикт: во время беременности лучше воздержаться
Косметика с гликолевой кислотой
Что искать в списке ингредиентов: glycolic acid
Гликолевая кислота очень эффективна для борьбы с высыпаниями, для отшелушивания кожи и увлажнения. Так как из всех AHA-кислот именно эта кислота проникает в ткани кожи глубже всего, обычно только она вызывает опасения относительно использования во время беременности. На людях исследования с использованием гликолевой кислоты во время беременности не проводились. Но были исследования на крысах, которые показали, что гликолевая кислота в экстремально высоких дозах (300 мг/кг и выше) на развитие будущего ребенка влияет плохо. Дозы ниже негативных последствией не дали.
Учитывая это, а также факты того, что в косметике гликолевая кислота используется в сравнительно небольшой концентрации и имеет низкую степень проникновения в ткани кожи, использовать ее во время беременности можно.
Азелаиновая кислота при беременности — kak.medicalfirst.ru
При обращении к дерматологу женщины чаще всего получают рекомендацию отложить лечение до окончания беременности и лактации, хотя существуют вполне безопасные средства и способы лечения. Косметологи либо «осторожничают», прибегая к самому нейтральному, а потому и бесполезному уходу, либо полагают, что от профессионального ухода не может быть вреда. Цель данной публикации – внести ясность в проблему ухода и лечения акне у беременных и кормящих грудью женщин.
Беременность
Обострение заболевания обычно происходит в 1–2-м триместрах беременности. Причины обострения – отмена наиболее эффективных системных противоугревых средств (ретиноиды, гормональные контрацептивы, антиандрогены), прекращение применения местных ретиноидов, повышение уровня тестостерона, а также активное применение фолиевой кислоты как на этапе подготовки к беременности, так и во время беременности.
Уровень андрогенов, в частности тестостерона, в период беременности постепенно повышается, к 3-му триместру концентрация свободного тестостерона в крови увеличивается вдвое.
Под влиянием повышения уровня тестостерона сальные железы становятся активнее, наблюдается возрастание жирности кожи, сыпь становится обильнее. Воспаление при беременности более выражено, но сами воспалительные элементы (папулы, пустулы, узлы) разрешаются скорее, а вероятность образования рубцов снижается. Места, где прежде были очаги воспаления, легко пигментируются, поэтому нужно более внимательно относиться к применению фотозащитных средств.
Трудности назначения тех или иных препаратов – как наружно, так и системно – связаны с отсутствием клинических исследований, данных фармакокинетики при беременности, противоречивостью рекомендаций и отсутствием единого подхода к лечению беременных1,2. Рассмотрим профиль безопасности наиболее часто применяемых для лечения наружных средств, так как именно они будут основными в лечении беременных (Таблица 1).
Бензоила пероксид (Базирон АС гель 2,5% и 5%, Проактив) обладает кератолитической, антимикробной противовоспалительной и комедолитической активностью. Антимикробный эффект достигается за счет образования кислородных радикалов в коже. Около 5% нанесенного препарата абсорбируется с поверхности кожи3, но внутри кожи бензоила пероксид переходит в безопасную бензойную кислоту, которая выводится с мочой, поэтому применение бензоила пероксида у беременных признано безопасным1,4. В связи с выраженным раздражающим и подсушивающим эффектом лучше применять гель более низкой концентрации (2,5%), наносить его локально, на отдельные высыпные элементы.
Наружные ретиноиды (Ретасол раствор, ретиноевая мазь 0,1% и 0,05%, Дифферин гель и крем, Клензит гель, а также комбинированные препараты Изотрексин, Клензит С, Эффезел) слабо абсорбируются с поверхности кожи, но в научной литературе описаны единичные случаи рождения детей с уродствами, сходными с таковыми при системном лечении ретиноидами. В связи с этим наружные ретиноиды во время беременности применять запрещено. Их использование прекращают, как только констатировано наступление беременности. На этапе планирования беременности наружные ретиноиды применять не противопоказано.
Местных препаратов с антибиотиками немного – раствор Зинерит (содержит эритромицин), а также гели Далацин и Клиндовит, раствор Зеркалин (содержат клиндамицин). Наружное применение эритромицина признано безопасным. Клиндамицин ингибирует синтез бактериальных протеинов путем прикрепления к их рибосомам, также безопасен при беременности4. Однако следует иметь в виду частую резистентность микробной флоры к местным антибиотикам. Зинерит, как правило, назначают первым. При его недостаточной эффективности можно назначить препараты клиндамицина, которые проявляют активность при резистентности к эритромицину.
Азелаиновая кислота (Скинорен гель 15% и крем 20%, Азелик гель 15%, Азикс-дерм крем 20%, Акне-дерм крем 20%) подавляет рост Propionibacterium acnes, снижает количество жирных кислот в составе кожного сала. К азелаиновой кислоте не развивается резистентность, она обладает умеренным осветляющим эффектом, не обнаруживается в системном кровотоке и может применяться при беременности и лактации. К недостаткам можно отнести раздражение, сухость кожи, жжение и пощипывание при нанесении, особенно в начальной стадии лечения, отсутствие влияния на салоотделение и медленное наступление эффекта. При адекватном подборе косметических средств указанные недостатки можно преодолеть.
Салициловая кислота (2–3% салициловый спирт, салициловые лосьон, гель, карандаш) обладает антисептическим и противовоспалительным действием. При системном применении салициловая кислота тератогенна (возможны дефекты строения сердца у плода), но при местном нанесении влияния на плод не описано. Нанесение на отдельные высыпные элементы возможно.
Наружные препараты цинка (Куриозин гель и раствор, Регецин гель, Циновит спрей и крем-гель от угрей) оказывают умеренное противовоспалительное действие, влияние на плод не описано, однако использование Куриозина запрещено во время беременности, а остальные препараты рекомендовано использовать с осторожностью.
Местный ингибитор 5-α редуктазы (Клироген лосьон) содержит β-ситостерин в составе экстракта карликовой пальмы сереноа ползучей, α- и γ-линоленовые кислоты (восстанавливают эпидермальный барьер), очищенную серу 3%, может использоваться при беременности и лактации.
Рецептурные серосодержащие прописи можно использовать на ограниченные участки кожи при любом сроке беременности, а Делекс-акне гель от угрей (содержит серу, экстракты растений, ментол) – с осторожностью в связи с наличием ментола.
Препараты йода (Бетадин 10% р-р) не рекомендуются с 3-го месяца беременности.
Содержащими гликолан (соединение лантана) наружными средствами в виде крема Эплан и Квотлан, обладающими антибактериальной и заживляющей активностью, можно пользоваться.
Системная терапия при беременности ограничена (Таблица 2). Особенностями обмена веществ при беременности являются замедление освобождения желудка, увеличение объема плазмы и усиление почечного кровотока. В связи с этим снижается абсорбция лекарственных веществ, уменьшается их концентрация в крови и ускоряется выведение4.
Наиболее эффективная при акне группа антибиотиков – тетрациклины (Тетрациклина гидрохлорид, Доксициклин, Юнидокс солютаб, Минолексин). Однако во 2–3-м триместрах беременности тетрациклины вызывают обесцвечивание зубов и костей, возможна жировая дистрофия печени плода, в связи с этим их прием запрещен при беременности. Эритромицин разрешен, но его использование ограничено частой резистентностью микробной флоры, рекомендуется комбинировать его с местной терапией5. Вильпрафен (джозамицин) разрешен после врачебной оценки пользы/риска, то есть его применение ограничено. Клиндамицин и Линкомицин (группа линкозамидов) проходят через плаценту и могут концентрироваться в печени плода, однако неблагоприятных последствий такого накопления не зарегистрировано, тератогенности не выявлено. Частые побочные эффекты в виде диареи, колита, усиления риска инфицирования Clostridium difficile ограничивают применение линкозамидов. Безопасность азитромицина при беременности не доказана, поэтому антибиотик применяется «только при отсутствии альтернатив». Сульфаниламидные препараты (Триметоприм) тератогенны, запрещены.
Препараты цинка (Цинктерал, Цинкит) обладают противовоспалительной активностью путем ингибирования экспрессии толл-лайк рецепторов TLR2. При беременности увеличена потребность организма в цинке из-за его использования во время эмбриогенеза и развития плода. Прием препаратов цинка при беременности рекомендуется при наличии дефицита цинка в организме, но и без выраженного дефицита не противопоказан6.
Пантотеновая кислота (витамин В5) уменьшает количество высыпаний через свой метаболит CoA, влияющий на саловыделение и улучшающий эпидермальный барьер, рекомендуется во время беременности, назначается в дозе 1,0 г (2 капсулы) 2 раза в день.
Средства домашнего ухода не должны содержать в качестве активных компонентов ретинол, ретиноевые кислоты, ретинальдегид, витамин А, гидроксикислоты, гормоны, плаценту, ростовые факторы, эфирные масла. Нежелательны также некоторые вспомогательные компоненты – лаурил сульфат натрия (более 2%), минеральное масло (церезин, микрокристаллический воск, диметикон, петролатум), бензол, парабены, гликоли, формальдегид, бронопол7.
Во время беременности не следует пользоваться средствами для осветления кожи, особенно содержащими гидрохинон (его системная абсорбция 35–45%) и его производные (арбутин), запрещена также койевая кислота. Вместе с тем, учитывая высокую способность кожи беременных к пигментации, особенно в местах разрешившихся угревых высыпаний, обязательно использование солнцезащитных средств. Солнцезащитные кремы и эмульсии не влияют на организм женщины и плода. Но все же преимущество нужно отдать шляпам с широкими полями, солнцезащитным очкам и возможности избегать прямых солнечных лучей. Средства для автозагара (бронзанты) зачастую содержат дигидроксиацетон, вредный при беременности. Для устранения волос лучше пользоваться бритвой, фотоэпиляция и химические депиляторы (содержащие тиогликолевую кислоту) противопоказаны. Нежелательно во время беременности пользоваться красками для волос.
Период кормления грудью
Увеличение количества высыпаний в период лактации объясняется тем, что после родов резко уменьшается количество эстрогенов и прогестерона, а уровень тестостерона снижается постепенно в течение первых 2–3 месяцев после родов.
В период кормления грудью возможно расширение спектра наружных средств от акне за счет включания наружных препаратов цинка (Куриозин, Регецин, Циновит). Ограничивается назначение наружных средств с клиндамицином, из наружных антибиотиков разрешен только эритромицин (раствор Зинерит). Тетрациклины противопоказаны в связи с неблагоприятным влиянием на формирование зубной эмали у ребенка, эритромицин во время лактации также противопоказан8.
———————
1 Pugashetti R., Shinkai K. Treatment of acne vulgaris in pregnant patients. // Dermatol Ther. 2013 Jul-Aug; 26(4):302-11.
2 Kong Y.L., Tey H.L. Treatment of acne vulgaris during pregnancy and lactation. // Drugs. 2013 Jun; 73(8):779-87.
3 Nacht S., Yeung D., Beasley J.N. et al. Benzoyl peroxide: percutaneous penetration and metabolic disposition. // J Am Acad Dermatol. 1981; 4(1):31–7.
4 Meredith F.M., Ormerod A.D. The Management of Acne Vulgaris in Pregnancy // Am J Clin Dermatol. 2013; 14:351–358.
5 Thiboutot D., Gollnick H., Bettoli V. et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to improve outcomes in acne group. // J Am Acad Dermatol. 2009; 60(5 Suppl.):S1–50.
6 Dréno B1, Blouin E. Acne, pregnant women and zinc salts: a literature review.// Ann Dermatol Venereol. 2008 Jan;135(1):27-33.
7 Bozzo P., Chua-Gocheco A., Einarson A. Safety of skin care products during pregnancy. // Can Fam Physician. 2011 Jun; 57(6):665-7.
8 Bayerl C. Acne therapy in pregnancy. // Hautarzt. 2013 Apr; 64(4):269-73.
Source: pharmvestnik.ru
Читайте также
Лечение акне во время беременности
Обыкновенные угри является хроническим воспалительным заболеванием сально — волосяной единицы и характеризуется невоспалительными (комедоны) и воспалительными поражениями (папулы, пустулы и узелки), которые могут привести к образованию рубцов и психологическому стрессу. У женщин, которые планируют беременность или которые беременны, это условие может быть особенно назойливым учитывая физиологические изменения, а также непредсказуемый характер акне в течение этого времени. Угри часто улучшаются в течение первого триместра, но могут ухудшиться и в течение третьего триместра в связи с повышением уровня андрогенов и усилением продукции кожного сала. В дополнение к гормональным при беременности свой вклад могут внести и иммунологические изменения. Воспалительные поражения имеют тенденцию быть более распространенными, чем невоспалительные, часто с распространением на туловище. Больные с акне в анамнезе более склонны к развитию акне во время беременности. Лечение акне у беременных может быть сложной задачей, так как многие широко используемые и эффективные варианты лечения противопоказаны или не рекомендуются. Таким образом, для врача, назначающего терапию беременной, важно быть знакомым с ограничениями в лечении, принятыми американским агентством по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) ( таблица 1 ). Из — за присущих этических проблем, связанных с невозможностью клинических испытаний во время беременности, фармакокинетические и фармакодинамические данные для оценки безопасности лекарственного средства во время беременности ограничены, и рандомизированные контролируемые испытания акне лекарств не существуют. Таким образом ,большинство рекомендаций по лечению основаны на наблюдениях и исследованиях на животных. Здесь мы рассмотрим данные по безопасности и эффективности общих лекарств при акне и наметим практический подход к лечению акне во время беременности на основе последних имеющихся данных ( таблица 2 ). Вооруженные этой информацией врачи могут разработать безопасный и эффективный режим лечения акне для этой уникальной популяции пациентов.
Таблица 1. Категории риска при беременности (FDA)
| Категория A | Адекватные, хорошо контролируемые исследования у беременных женщин не показали повышенный риск развития аномалий плода. |
| Категория B | Исследования на животных не показали доказательств вреда для плода; Тем не менее, нет никаких адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин. |
| или | |
| Исследования на животных показали отрицательное воздействие, но адекватные и хорошо контролируемые исследования у беременных женщин не смогли доказать риск для плода. | |
| Категория C | Исследования на животных показали отрицательное воздействие и не существует адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин. |
| или | |
| Исследований на животных не проводилось и нет никаких адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин. | |
| Категория D | Адекватные хорошо контролируемые или обсервационные исследования у беременных женщин свидетельствуют о риске для плода. Однако преимущества терапии могут перевешивать потенциальный риск. |
| Категория X | Адекватные хорошо контролируемые или наблюдательные исследования на животных или беременных женщинах продемонстрировали позитивные свидетельства патологий плода. Использование препарата у женщин, которые являются или могут стать беременными, противопоказано . |
| Неопределенная категория | Неклассифицированные FDA препараты для применения у беременных |
Таблица 2. Алгоритм лечения акне во время беременности
| Тип акне | Лечение | Беременностькласс препарата(FDA) | Данные рейтинга |
| Невоспалительные | |||
| Комедоны | Азелаиновая кислота | В | Вероятно, может быть полезным |
| Воспалительные | |||
| От легкой до умеренной степени тяжести | Азелаиновая кислота + | В | Вероятно, чтобы быть полезным |
| Перекись бензоила или | С | Выгодный | |
| Топический эритромицин или | В | Выгодный | |
| Топический клиндамицин + | В | Выгодный | |
| Перекись бензоила | С | Выгодный | |
| От умеренной до тяжелой степени тяжести | Оральный эритромицин или | В | Вероятно, может быть полезным |
| Оральный цефалексин + | В | * | |
| Перекись бензоила с или без | С | Выгодный | |
| Азелаиновая кислота или | В | Вероятно, может быть полезным | |
| Внутриочаговые инъекции стероидов | С | * | |
| Молниеносный (Фулминантный) | Оральный эритромицин + | В | Вероятно, может быть полезным |
| Бензилпероксид + | С | Выгодный | |
| Азелаиновая кислота + | В | Вероятно, может быть полезным | |
| Оральный преднизолон (краткосрочно) | С | * |
Поиск литературы и источники данных
Для этого обзора был произведен поиск в PubMed с использованием следующих ключевых терминов: акне, беременность, азелаиновая кислота, перекись бензоила , салициловая кислота , аминолевулиновой кислота , фотодинамическая терапия, FDA беременность. Ограничения по дате публикации не применялись. В поиск включались мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований, клинические испытания и обзоры. Кроме того, поиск велся в базах EMBASE, Cochrane и UpToDate.
Местное лечение
Для легких или умеренных акне местная терапия является стандартом лечения. Она также является важным компонентом лечения при более тяжелых акне и действует синергически с оральными агентами. Во время беременности обязательно следует учитывать степень системного всасывания топического противоугревого препарата. Свойства обычно используемых топических агентов приведены в следующих разделах и в таблице 3 .
Таблица 3. Отдельные топические средства при акне у беременных
| Препарат | Категория FDA | Механизм действия | Форма выпуска | Примечания |
| Азелаиновая кислота | В | антимикробное комедолитическое противовоспалительное антитирозинозная активность | Крем (20%, утвержденный для акне) Гель (15%; одобрен для лечения розацеа) | Возможна монотерапия Устойчивость бактерий не установлена Может улучшить поствоспалительную гиперпигментацию |
| Перекись бензоила | С | антибактериальное комедолитическое противовоспалительное | шампунь, гель, пена, лосьон, крем (2,5-10%) | Возможна монотерапия Устойчивость бактерий не установлена Может вызвать обесцвечивание |
| Салициловая кислота | С | комедолитическое кератолическое | лосьон, моющее средство, гель, крем, пена, мыло, тонер (0,5- 6%) | Переносимость, как правило, хорошая Уступает в эффективности азелаиновой кислоте и бензоила пероксиду |
| Эритромицин | В | антибактериальное | гель, раствор, мазь (2%) эритромицин / пероксид бензоил гель (3% / 5%) | Не следует использовать в качестве монотерапии Бактериальная резистентность уменьшается при комбинировании с перекисью бензоила |
| Клиндамицин | В | антибактериальное | гель, лосьон, раствор, пена, тампон (1%) клиндамицин / бензоил пероксид гель (1% / 5%, 1,2% / 2,5%) | Не следует использовать в качестве монотерапии Использовать с осторожностью у пациентов с желудочно — кишечными заболеваниями в анамнезе Бактериальная резистентность уменьшается при комбинировании с перекисью бензоила |
| Тазаротен | Х | комедолитическое противовоспалительное | крем, гель, пена (0,05% / 0,1%) | Противопоказан во время беременности |
| Третиноин | С | комедолитическое противовоспалительное | гель (0,01% / 0,025% / 0,05%), микросферы гель (0,04% / 0,08% / 0,1%), крем (0,02-0,1%) | Не рекомендуется во время беременности |
| Адаполен | С | комедолитическое рротивовоспалительное | лосьон, крем (0,1%) гель (0,1% / 0,3%) адапален / бензоил пероксид гель (0,1% / 2,5%) | Не рекомендуется во время беременности |
| Дапсон | С | противовоспалительное противомикробное | гель (5%) | Низкий риск материнской анемии, гипербилирубинемии новорожденных и гемолитической анемии у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (для местного дапсона) |
Азелаиновая кислота
Азелаиновая кислота классифицируется как категория B при беременности, потому что исследования на животных не выявили тератогенного эффекта, а данные исследований у человека отсутствуют. Азелаиновая кислота является естественной дикарбоновой кислотой с противомикробным, комедолитическим и мягким противовоспалительным свойствами с дополнительным преимуществом уменьшения поствоспалительной гиперпигментации. Не выявлено никаких признаков устойчивости P. acnes к азелаиновой кислоте. После нанесения ее на кожу в кровоток попадает примерно 4% препарата.
Пероксид бензоила
Пероксид бензоила классифицируется как категория C при беременности. Примерно 5% попадает в кровоток и полностью метаболизируется в бензойную кислоту, которая также известна как пищевая добавка. Из — за быстрого почечного клиренса никакой системной токсичности не ожидается, а риск врожденных пороков развития теоретически мал. Пероксид бензоила обладает противомикробными, комедолитическими и противовоспалительными свойствами. На сегодняшний день факт резистентности P. acnes к бензоил пероксиду не установлен. Пероксид бензоила считается безопасным во время беременности и помогает предотвратить развитие резистентности при использовании в сочетании с антибиотиками.
Салициловая кислота
Салициловая кислота классифицируется как категории C при беременности. Нет исследований по местному применению салициловой кислоты у человека во время беременности, хотя описаны пороки развития у эмбрионов крыс при системном воздействии салициловой кислоты и введении аспирина во время беременности. Это кератолитическое средство. Широкое применение высокой концентрации салициловой кислоты при гиперкератозах кожи приводило к случаям салицилат токсичности, но нет никаких аналогичных известных случаев, связанных с использованием препаратов с ней при акне. Риск во время беременности является низким при использовании на ограниченных участках кожи непродолжительными курсами.
Топические антибиотики
Топические антибиотики уже давно используются для лечения воспалительных акне; эритромицин и клиндамицин являются двумя наиболее часто назначаемыми при акне у беременных антибиотиками. Оба относятся к категории B при беременности. Кратковременное применение топических эритромицина и клиндамицина во время беременности является безопасным. Однако исследования последствий их длительного использования не проводились. Учитывая сообщения о случаях мембранозного колита, вызванного клостридиями, топический клиндамицин следует использовать с осторожностью у пациентов с желудочно — кишечными заболеваниями в анамнезе. Топические клиндамицин и эритромицин уменьшают количество P. acnes в сальных фолликулах путем ингибирования синтеза бактериального белка тем самым подавляя воспалительные акне. Комбинированное использование топических антибиотиков с пероксидом бензоила уменьшает развитие бактериальной резистентности и повышает эффективность лечения.
Топические ретиноиды
Топические ретиноиды являются производными витамина А и используются для лечения акне в течение более 30 лет. В Соединенных Штатах из их числа применяются адапален, третиноин и тазаротен. Адапален и третиноин отнесены FDA к препаратам категории C при беременности, в то время как тазаротен отнесен к категория Х. Это частично обусловлено часто встречающимися врожденными дефектами, при использовании системного ретиноида изотретиноина. Таким образом, тазаротен не рекомендован к применению во время беременности. Несмотря на сообщения о возможных врожденных дефектах, топические адапален и третиноин вряд ли приведут к врожденным порокам развития, учитывая их слабую кожную резорбцию. Недавно проведенный мета-анализ исключил у них возможность значительного увеличения частоты выкидышей, врожденных пороков развития, недоношенности и низкой массой тела при рождении. Механизмы действия включают ускорение дифференцировки кератиноцитов, комедонолитический и противовоспалительный эффекты. Эти препараты тем не менее не рекомендованы беременным, т.к. соотношение риска и пользы у них остается под вопросом.
Топический Дапсон
Топический дапсон представляет собой синтетический сульфон с антимикробными и противовоспалительными свойствами. Он отнесен при беременности к категории C. Высокие дозы у животных не показали тератогенных эффектов. На сегодняшний день его использование во время беременности не было связано с повышенным риском развития пороков у плода. Риск развития материнской анемии, а также гипербилирубинемии и гемолитической анемия у новорожденных, отмечается при пероральном применении дапсона у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, но риск низок при наружном применении дапсона. Топический дапсон был утвержден для лечения угрей в 2005 году. Следует проявлять осторожность, учитывая его относительно недавнее появление на рынке и отсутствие контролируемых исследований по оценке его безопасность во время беременности у человека. Его следует назначать во время беременности только тогда, когда преимущества явно перевешивают риски.
Пероральные препараты
Некоторые пациенты не могут достичь удовлетворительных результатов при использовании только топических методов лечения. Оральные препараты в первую очередь показаны пациентам с умеренной – тяжелой формами воспалительных акне и в случаях неэффективности топической терапии. Свойства обычно используемых пероральных препаратов описаны в следующих разделах, а также в таблице 4 .
Таблица 4. Отдельные пероральные антибиотики при акне у беременных
| Антибиотик | Категории при беременности (FDA) | Дозировка | Примечания |
| эритромицин | В | 250-500 мг,2-4 раза / сут | Длительное применение во время беременности не было изучено Бактериальная резистентность уменьшается при сочетании с топическим бензоил пероксидом Гепатотоксичность связана с эритромицина эстолатом; Не рекомендуется для беременности |
| Азитромицин | В | Дозирование может меняться, например, 250 мг 3 раза / неделю | Более гибкий режим дозирования для чувствительных пациентов |
| Цефалексин | В | 500 мг 2 раза в день | Возможна стафилококковая резистентность |
| Амоксициллин | В | 250-500 мг 2 раза в день | Использование в ранние сроки беременности может увеличить риск волчьей пасти |
| Триметоприм / сульфаметоксазол | С | 160/800 мг 2 раза в день | Использование в первом триместре беременности связано с выкидышем |
| Тетрациклин | D | 250-500 мг 2 раза в день | Токсическое воздействие на зубы и кости плода Следует избегать во время беременности |
| Миноциклин или доксициклин | D | 50-100 мг | Токсическое воздействие на зубы и кости плода |
| 1-2 раза в день | Следует избегать во время беременности |
Оральные антибиотики
Оральные антибиотики улучшают воспалительные акне путем ингибирования роста P. acnes в пилосебационном комплексе. Антибиотики тетрациклинового ряда (в т.ч. доксициклин и миноциклин) кроме антибактериального оказывают прямое противовоспалительное действие. Наиболее часто используемыми пациентами (кроме беременных) антибиотиками являются доксициклин, миноциклин, эритромицин, азитромицин, цефалексин и триметоприм-сульфаметоксазол. Из- за увеличения бактериальной резистентности, как правило, рекомендуется сочетать топический пероксид бензоила с оральными антибиотиками, ограничить использование коротких курсов оральных антибиотиков, и не использовать пероральные антибиотики для поддерживающей терапии акне. Чтобы ограничить развитие бактериальной резистентности, также следует избегать по возможности смены пероральных антибиотиков; если пероральный антибиотик доказал свою эффективность в прошлом, он должен быть назначен снова. Оральные антибиотики следует назначать во время беременности только тогда, когда потребность в них была четко установлена.
Эритромицин является макролидом, отнесенным при беременности к категории B. Препарат плохо проникает через плаценту, что приводит к низкой концентрации в тканях плода. Эритромицин, как правило, считается безопасным во время любой стадии беременности при введении в течение нескольких недель. Его можно считать антибиотиком выбора для лечения тяжелых воспалительных акне у беременных женщин. Тем не менее, при длительном применении (более 6 недель) его эффекты изучены не были. Следует отметить, что эритромицина эстолат противопоказан из — за материнской гепатотоксичности.
Азитромицин является еще одним макролидом, отнесенным FDA при беременности к категории B. Исследования на животных показали, что азитромицин проникает через плаценту, не вызывая негативных последствий у плода. Азитромицин считается приемлемым у беременных с акне, но имеет меньше доступных данных о безопасности, чем эритромицин.
Амоксициллин FDA включило в категории B при беременности. Его применение в ранние сроки беременности может увеличить риск волчьей пасти. Амоксициллин может быть использован отдельно или в комбинации с другими препаратами в качестве препарата выбора для лечения резистентных акне. Может вызывать желудочно — кишечные побочные эффекты, такие как тошнота и рвота.
Цефалексин является цефалоспорином первого поколения с противовоспалительными свойствами и отнесен к категории B препаратов при беременности. Цефалексин не был связан с эмбриональными дефектами в исследованиях на животных. Хотя он эффективен в качестве противоугревого препарата, но есть некоторые опасения по поводу развития стафилококковой резистентности к нему.
Триметоприм действует как антагонист фолиевой кислоты и классифицируется как препарат категории C при беременности. Недавнее исследование показало, что применение триметоприма в первом триместре было связано с удвоенным риском выкидыша. Поэтому использование триметоприм-сульфаметоксазола рекомендуется для использования во время беременности только тогда, когда нет альтернативы и когда преимущества перевешивают риски.
Тетрациклины классифицируются при беременности как препараты категории D. Исследования на животных выявили доказательства эмбриональной токсичности и фетотоксичности, в том числе токсических эффектов для фетальных зубов и костей. Тетрациклины связываются с кальция ортофосфатом и поэтому активно откладываются в зубах и костях. Отложения препарата в зубах сохраняются длительно, в результате чего молочные зубы детей, подвергшихся воздействию препарата после 20 — й недели беременности, приобретают желтую окраску и со временем темнеют. Отложение в костях приводит к обратимому замедлению роста плода и подавлению роста малоберцовых костей, особенно при длительном применении препарата. Тетрациклины следует избегать во время беременности, особенно после первого триместра.
Важно отметить, что необходимы дополнительные доказательства относительно рекомендуемой длительности этих видов лечения. Эффекты длительного применения этих антибиотиков на плод не известны. Эти доводы должны быть сопоставлены с тяжестью акне и альтернативными топическими методами лечения. Применение системных антибиотиков следует ограничить во втором и третьем триместрах, после завершения органогенеза, с ограничением длительности терапии до 4- 6 недель.
Оральные кортикостероиды
Острота течения тяжелых акне, резистентных к терапии антибиотиками, может существенно снизиться при использовании оральных кортикостероидов. Преднизон FDA отнесен при беременности к категории C. Препарат был связан с волчьей пастью, замедленным ростом мозга, снижением миелинизации и уменьшением окружности головы в экспериментах на животных. У человека исследования показали повышенный риск развития волчьей пасти и небольшое увеличение частоты выкидышей и преждевременных родов. Мало данных о способности системных и топических стероидов преодолевать плацентарный барьер, хотя и было показано, что местные стероиды могут оказывать системное воздействие. Преднизолон может использоваться при тяжелых или фулминантных случаях акне после первой триместра. Использование стероидов в виде небольшого количества инъекций и коротких курсов оральных стероидов, необходимых для редких, молниеносных случаев вульгарных угрей, вряд ли представляет дополнительные риски для плода. Дозировка преднизолона должна быть не более 20 мг / сут. и не длительней 1 месяц в течение третьего триместра.
Оральные ретиноиды
Изотретиноин часто назначают пациентам (кроме беременных) с упорными, конглобатными вульгарными угрями. Тератогенные эффекты изотретиноина хорошо известны и он отнесен к категории X. Препарат приводит к характерным уродствам, связанным с черепно — лицевой областью, центральной нервной системой, сердечно- сосудистой системой, вилочковой и паращитовидной железами. Изотретиноин был утвержден в 1982 году и работает за счет сокращения производства кожного сала и нормализации процессов ороговения. Изотретиноин абсолютно противопоказан во время беременности.
Цинк
Цинк обеспечивает еще один вариант для беременных пациентов с акне. Сульфат цинка считается препаратом категории C при беременности, в то время как глюконат цинка не был официально классифицирован. Исследования на животных и исследования у человека, включая беременных женщин, получавших лечение при акне, не выявили повышенного риска аномалий плода, а также риска повреждения плода при дозах менее 75 мг / сут. Цинк оказывает антибактериальное, противовоспалительное и понижающее продукцию сала действие. Установлена его эффективность при легких и умеренных воспалительных акне при монотерапии или в комбинации с другими препаратами. Рекомендуемое количество цинка во время беременности составляет 11 мг / сут. Потенциальные побочные эффекты включают тошноту и рвоту, как правило, зависимые от дозы.
Дополнительная терапия
Гликолевая кислота
Гликолевая кислота отнесена к категории N при беременности, то есть, она не классифицирована и применяется наружно при акне. Нет опубликованных сведений о каких — либо неблагоприятных эффектах ее во время беременности. Исследования показали улучшение при воспалительных акне и комедонах, хотя закрытые комедоны могут медленнее реагировать. Она также обладает дополнительными преимуществами, улучшая поствоспалительные изменения и увеличивая кожную абсорбции топических препаратов.
Фотодинамическая терапия
Фотодинамическая терапия отнесена к категории C. Исследования на животных по репродуктивности отсутствуют. По сравнению с контрольным лечением, фотодинамическая терапия привела к статистически значимому улучшению тяжести акне, а также к устойчивым результатам при сроке беременности до 20 недель после многократных обработок. Отсутствие страхового покрытия и частота необходимых сеансов в офисе дерматолога могут быть препятствием для использования у беременных.
Выводы
В этом обзоре мы выделили многочисленные возможности для врачей, которые лечат беременных пациентов с акне. Мы предлагаем следующий упрощенный подход в качестве отправной точки для врачей при работе с беременными пациентами. При легкой степени акне, характеризующейся прежде всего невоспалительными элементами сыпи, может быть рекомендован в качестве базисной терапии топический препарат азелаиновой кислоты или пероксид бензоила. При воспалительных акне рекомендуется начинать терапию с комбинации топического эритромицина или клиндамицина с перекисью бензоила. При умеренных и тяжелых воспалительных акне можно назначить оральный эритромицин или цефалексин, которые являются безопасными при использовании только в течение нескольких недель. Курс преднизолона не более месяца может быть полезен для лечения молниеносных конглобатных кистозных акне после первого триместра. Как правило, топические и пероральные антибиотики не следует использовать в качестве монотерапии, а для уменьшения бактериальной резистентности необходимо их сочетать с топическим бензоил пероксидом. Дополнительную терапию, обсуждаемую в данном обзоре следует рассматривать с учетом реакции пациента и его предпочтений. Основные рекомендации приводятся в таблице 5. Мы надеемся, что данный обзор будет полезен для врачей, занимающихся лечением акне у беременных.
Таблица 5. Основные рекомендации при акне во время беременности
| Клиническая Рекомендация | Уровень доказательства | Рекомендации |
| Топическая азелаиновая кислота (15% или 20%) и бензоила пероксидом (2,5-5%), являются эффективными исходными агентами. | В | 36 , 37 |
| Топический эритромицин в сочетании с бензоила пероксидом(5% максимум) может быть использован в качестве альтернативы для лечения воспалительных акне. | С | 36 |
| Топический клиндамицин в сочетании с перекисью бензоила может быть использован в качестве альтернативы для лечения воспалительных акне. | С | 37 |
| Топический Дапсон является новым противоугревым агентом с менее доступными данными о безопасности использования и его следует использовать с осторожностью у беременных. | С | 18 |
| Топические и оральные антибиотики (например, эритромицин) следует использовать в сочетании с перекисью бензоила, чтобы уменьшить риск бактериальной устойчивости. | С | 11 |
| Оральный цефалексин может быть использован при умеренной до тяжелой форме воспалительных акне. | С | 25 |
| Внутриочаговые инъекции стероидов могут быть использованы для лечения умеренных-тяжелых воспалительных акне. | С | 33 |
| Оральные глюкокортикоиды можно использовать коротким курсом для лечения молниеносных акне после первого триместра. | С | 36 |
Лечение акне во время беременности • EstPortal
Обыкновенные угри являются хроническим воспалительным заболеванием сально-волосяной единицы и характеризуется невоспалительными (комедоны) и воспалительными поражениями (папулы, пустулы и узелки), которые могут привести к образованию рубцов и психологическому стрессу. У женщин, которые планируют беременность или которые беременны, это условие может быть особенно назойливым, учитывая физиологические изменения, а также непредсказуемый характер акне в течение этого времени. Угри часто уменьшаются в течение первого триместра, но могут ухудшиться и в течение третьего триместра в связи с повышением уровня андрогенов и усилением продукции кожного сала. В дополнение к гормональным изменениям при беременности свой вклад могут внести и иммунологические изменения. Воспалительные поражения имеют тенденцию быть более распространёнными, чем невоспалительные, часто с распространением на туловище. Больные с акне в анамнезе более склонны к развитию акне во время беременности.
Лечение акне у беременных может быть сложной задачей, так как многие широко используемые и эффективные варианты лечения противопоказаны или не рекомендуются. Таким образом, для врача, назначающего терапию беременной, важно быть знакомым с ограничениями в лечении, принятыми американским агентством по контролю за продуктами и лекарствами – FDA (таблица 1).
Таблица 1
Из-за присущих этических проблем, связанных с невозможностью клинических испытаний во время беременности, фармакокинетические и фармакодинамические данные для оценки безопасности лекарственного средства во время беременности ограничены, и рандомизированные контролируемые испытания акне лекарств не существуют. Таким образом, большинство рекомендаций по лечению основаны на наблюдениях и исследованиях на животных.
Здесь мы рассмотрим данные по безопасности и эффективности общих лекарств при акне и наметим практический подход к лечению акне во время беременности на основе последних имеющихся данных (таблица 2). Вооружённые этой информацией врачи могут разработать безопасный и эффективный режим лечения акне для этой уникальной популяции пациентов.
Таблица 2
Поиск литературы и источники данных
Для этого обзора был произведён поиск в PubMed с использованием следующих ключевых терминов:
- акне;
- беременность;
- азелаиновая кислота;
- пероксид бензоила;
- салициловая кислота;
- аминолевулиновая кислота;
- фотодинамическая терапия;
- FDA беременность.
Ограничения по дате публикации не применялись. В поиск включались мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований, клинические испытания и обзоры. Кроме того, поиск вёлся в базах EMBASE, Cochrane и UpToDate.
Местное лечение
Для лёгких или умеренных акне местная терапия является стандартом лечения. Она также является важным компонентом лечения при более тяжёлых акне и действует синергически с оральными агентами. Во время беременности обязательно следует учитывать степень системного всасывания топического противоугревого препарата. Свойства обычно используемых топических агентов приведены в следующих разделах и в таблице 3.
Таблица 3
Азелаиновая кислота
Азелаиновая кислота классифицируется как категория B при беременности, потому что исследования на животных не выявили тератогенного эффекта, а данные исследований у человека отсутствуют. Азелаиновая кислота является естественной дикарбоновой кислотой с противомикробным, комедолитическим и мягким противовоспалительным свойствами с дополнительным преимуществом уменьшения поствоспалительной гиперпигментации. Не выявлено никаких признаков устойчивости P. acnes к азелаиновой кислоте. После нанесения её на кожу в кровоток попадает примерно 4 % препарата.
Пероксид бензоила
Пероксид бензоила классифицируется как категория C при беременности. Примерно 5 % попадает в кровоток и полностью метаболизируется в бензойную кислоту, которая также известна как пищевая добавка. Из-за быстрого почечного клиренса никакой системной токсичности не ожидается, а риск врождённых пороков развития теоретически мал. Пероксид бензоила обладает противомикробными, комедолитическими и противовоспалительными свойствами. На сегодняшний день факт резистентности P. acnes к бензоил пероксиду не установлен. Пероксид бензоила считается безопасным во время беременности и помогает предотвратить развитие резистентности при использовании в сочетании с антибиотиками.
Салициловая кислота
Салициловая кислота классифицируется как категория C при беременности. Нет исследований по местному применению салициловой кислоты у человека во время беременности, хотя описаны пороки развития у эмбрионов крыс при системном воздействии салициловой кислоты и введении аспирина во время беременности. Это кератолитическое средство. Широкое применение высокой концентрации салициловой кислоты при гиперкератозах кожи приводило к случаям салицилат токсичности, но нет никаких аналогичных известных случаев, связанных с использованием препаратов с ней при акне. Риск во время беременности является низким при использовании на ограниченных участках кожи непродолжительными курсами.
Топические антибиотики
Топические антибиотики уже давно используются для лечения воспалительных акне. Эритромицин и клиндамицин являются двумя наиболее часто назначаемыми при акне у беременных антибиотиками. Оба относятся к категории B при беременности. Кратковременное применение топически эритромицина и клиндамицина во время беременности является безопасным. Однако исследования последствий их длительного использования не проводились. Учитывая сообщения о случаях мембранозного колита, вызванного клостридиями, топический клиндамицин следует использовать с осторожностью у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе. Топические клиндамицин и эритромицин уменьшают количество P. acnes в сальных фолликулах путём ингибирования синтеза бактериального белка, тем самым подавляя воспалительные акне. Комбинированное использование топических антибиотиков с пероксидом бензоила уменьшает развитие бактериальной резистентности и повышает эффективность лечения.
Топические ретиноиды
Топические ретиноиды являются производными витамина А и используются для лечения акне в течение более 30 лет. В Соединенных Штатах из их числа применяются адапален, третиноин и тазаротен. Адапален и третиноин отнесены FDA к препаратам категории C при беременности, в то время как тазаротен отнесён к категория Х. Это частично обусловлено часто встречающимися врождёнными дефектами, при использовании системного ретиноида изотретиноина. Таким образом, тазаротен не рекомендован к применению во время беременности. Несмотря на сообщения о возможных врождённых дефектах, топические адапален и третиноин вряд ли приведут к врождённым порокам развития, учитывая их слабую кожную резорбцию. Недавно проведённый мета-анализ исключил у них возможность значительного увеличения частоты выкидышей, врождённых пороков развития, недоношенности и низкой массой тела при рождении. Механизмы действия включают ускорение дифференцировки кератиноцитов, комедонолитический и противовоспалительный эффекты. Эти препараты тем не менее не рекомендованы беременным, так как соотношение риска и пользы у них остаётся под вопросом.
Топический дапсон
Топический дапсон представляет собой синтетический сульфон с антимикробными и противовоспалительными свойствами. Он отнесён при беременности к категории C. Высокие дозы у животных не показали тератогенных эффектов. На сегодняшний день его использование во время беременности не было связано с повышенным риском развития пороков у плода. Риск развития материнской анемии, а также гипербилирубинемии и гемолитической анемии у новорождённых, отмечается при пероральном применении дапсона у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, но риск низок при наружном применении дапсона. Топический дапсон был утверждён для лечения угрей в 2005 году. Следует проявлять осторожность, учитывая его относительно недавнее появление на рынке и отсутствие контролируемых исследований по оценке его безопасность во время беременности у человека. Его следует назначать во время беременности только тогда, когда преимущества явно перевешивают риски.
Пероральные препараты
Некоторые пациенты не могут достичь удовлетворительных результатов при использовании только топических методов лечения. Оральные препараты в первую очередь показаны пациентам от умеренной до тяжёлой формами воспалительных акне и в случаях неэффективности топической терапии. Свойства обычно используемых пероральных препаратов описаны в следующих разделах, а также в таблице 4.
Таблица 4
Оральные антибиотики
Оральные антибиотики улучшают воспалительные акне путём ингибирования роста P. acnes в пилосебационном комплексе. Антибиотики тетрациклинового ряда (в т. ч. доксициклин и миноциклин) кроме антибактериального оказывают прямое противовоспалительное действие. Наиболее часто используемыми пациентами (кроме беременных) антибиотиками являются:
- доксициклин;
- миноциклин;
- эритромицин;
- азитромицин;
- цефалексин;
- триметоприм/сульфаметоксазол.
Из-за увеличения бактериальной резистентности, как правило, рекомендуется сочетать топический пероксид бензоила с оральными антибиотиками, ограничить использование коротких курсов оральных антибиотиков, и не использовать пероральные антибиотики для поддерживающей терапии акне. Чтобы ограничить развитие бактериальной резистентности, также следует избегать по возможности смены пероральных антибиотиков; если пероральный антибиотик доказал свою эффективность в прошлом, он должен быть назначен снова. Оральные антибиотики следует назначать во время беременности только тогда, когда потребность в них была чётко установлена.
Эритромицин является макролидом, отнесённым при беременности к категории B. Препарат плохо проникает через плаценту, что приводит к низкой концентрации в тканях плода. Эритромицин, как правило, считается безопасным во время любой стадии беременности при введении в течение нескольких недель. Его можно считать антибиотиком выбора для лечения тяжёлых воспалительных акне у беременных женщин. Тем не менее при длительном применении (более 6 недель) его эффекты изучены не были. Следует отметить, что эритромицина эстолат противопоказан из-за материнской гепатотоксичности.
Азитромицин является ещё одним макролидом, отнесённым FDA при беременности к категории B. Исследования на животных показали, что азитромицин проникает через плаценту, не вызывая негативных последствий у плода. Азитромицин считается приемлемым у беременных с акне, но имеет меньше доступных данных о безопасности, чем эритромицин.
Амоксициллин FDA включило в категорию B при беременности. Его применение в ранние сроки беременности может увеличить риск волчьей пасти. Амоксициллин может быть использован отдельно или в комбинации с другими препаратами в качестве препарата выбора для лечения резистентных акне. Может вызывать желудочно-кишечные побочные эффекты, такие как тошнота и рвота.
Цефалексин является цефалоспорином первого поколения с противовоспалительными свойствами и отнесён к категории B препаратов при беременности. Цефалексин не был связан с эмбриональными дефектами в исследованиях на животных. Хотя он эффективен в качестве противоугревого препарата, но есть некоторые опасения по поводу развития стафилококковой резистентности к нему.
Триметоприм действует как антагонист фолиевой кислоты и классифицируется как препарат категории C при беременности. Недавнее исследование показало, что применение триметоприма в первом триместре было связано с удвоенным риском выкидыша. Поэтому использование триметоприм/сульфаметоксазола рекомендуется для применения во время беременности только тогда, когда нет альтернативы и когда преимущества перевешивают риски.
Тетрациклины классифицируются при беременности как препараты категории D. Исследования на животных выявили доказательства эмбриональной токсичности и фетотоксичности, в том числе токсических эффектов для фетальных зубов и костей. Тетрациклины связываются с кальция ортофосфатом и поэтому активно откладываются в зубах и костях. Отложения препарата в зубах сохраняются длительно, в результате чего молочные зубы детей, подвергшихся воздействию препарата после 20-й недели беременности, приобретают жёлтую окраску и со временем темнеют. Отложение в костях приводит к обратимому замедлению роста плода и подавлению роста малоберцовых костей, особенно при длительном применении препарата. Тетрациклины следует избегать во время беременности, особенно после первого триместра.
Важно отметить, что необходимы дополнительные доказательства относительно рекомендуемой длительности этих видов лечения. Эффекты длительного применения этих антибиотиков на плод не известны. Эти доводы должны быть сопоставлены с тяжестью акне и альтернативными топическими методами лечения. Применение системных антибиотиков следует ограничить во втором и третьем триместрах, после завершения органогенеза, с ограничением длительности терапии до 4- 6 недель.
Оральные кортикостероиды
Острота течения тяжёлых акне, резистентных к терапии антибиотиками, может существенно снизиться при использовании оральных кортикостероидов. Преднизон FDA отнесён при беременности к категории C. Препарат был связан с волчьей пастью, замедленным ростом мозга, снижением миелинизации и уменьшением окружности головы в экспериментах на животных. У человека исследования показали повышенный риск развития волчьей пасти и небольшое увеличение частоты выкидышей и преждевременных родов. Мало данных о способности системных и топических стероидов преодолевать плацентарный барьер, хотя и было показано, что местные стероиды могут оказывать системное воздействие. Преднизолон может использоваться при тяжёлых или фульминантных случаях акне после первого триместра. Использование стероидов в виде небольшого количества инъекций и коротких курсов оральных стероидов необходимых для редких, молниеносных случаев вульгарных угрей, вряд ли представляет дополнительные риски для плода. Дозировка преднизолона должна быть не более 20 мг/сут. и не длительней 1 месяца в течение третьего триместра.
Оральные ретиноиды
Изотретиноин часто назначают пациентам (кроме беременных) с упорными, конглобатными вульгарными угрями. Тератогенные эффекты изотретиноина хорошо известны и он отнесён к категории X. Препарат приводит к характерным уродствам, связанным с черепно-лицевой областью, центральной нервной системой, сердечно-сосудистой системой, вилочковой и паращитовидной железами. Изотретиноин был утверждён в 1982 году и работает за счёт сокращения производства кожного сала и нормализации процессов ороговения. Изотретиноин абсолютно противопоказан во время беременности.
Цинк
Цинк обеспечивает ещё один вариант для беременных пациентов с акне. Сульфат цинка считается препаратом категории C при беременности, в то время как глюконат цинка не был официально классифицирован. Исследования на животных и исследования у человека, включая беременных женщин, получавших лечение при акне, не выявили повышенного риска аномалий плода, а также риска повреждения плода при дозах менее 75 мг/сутки. Цинк оказывает антибактериальное, противовоспалительное и понижающее продукцию сала действие. Установлена его эффективность при лёгких и умеренных воспалительных акне при монотерапии или в комбинации с другими препаратами. Рекомендуемое количество цинка во время беременности составляет 11 мг/сутки. Потенциальные побочные эффекты включают тошноту и рвоту, как правило, зависимые от дозы.
Дополнительная терапия
Гликолевая кислота
Гликолевая кислота отнесена к категории N при беременности, то есть она не классифицирована и применяется наружно при акне. Нет опубликованных сведений о каких-либо неблагоприятных эффектах её во время беременности. Исследования показали улучшение при воспалительных акне и комедонах, хотя закрытые комедоны могут медленнее реагировать. Она также обладает дополнительными преимуществами, улучшая поствоспалительные изменения и увеличивая кожную абсорбции топических препаратов.
Фотодинамическая терапия
Фотодинамическая терапия отнесена к категории C. Исследования на животных по репродуктивности отсутствуют. По сравнению с контрольным лечением, фотодинамическая терапия привела к статистически значимому улучшению тяжести акне, а также к устойчивым результатам при сроке беременности до 20 недель после многократных обработок. Отсутствие страхового покрытия и частота необходимых сеансов в офисе дерматолога могут быть препятствием для использования у беременных.
Выводы
В этом обзоре мы выделили многочисленные возможности для врачей, которые лечат беременных пациентов с акне. Мы предлагаем следующий упрощённый подход в качестве отправной точки для врачей при работе с беременными пациентами.
При лёгкой степени акне, характеризующейся прежде всего невоспалительными элементами сыпи, может быть рекомендован в качестве базисной терапии топический препарат азелаиновой кислоты или пероксид бензоила.
При воспалительных акне рекомендуется начинать терапию с комбинации топического эритромицина или клиндамицина с пероксидом бензоила.
При умеренных и тяжёлых воспалительных акне можно назначить оральный эритромицин или цефалексин, которые являются безопасными при использовании только в течение нескольких недель.
Курс преднизолона не более месяца может быть полезен для лечения молниеносных конглобатных кистозных акне после первого триместра. Как правило, топические и пероральные антибиотики не следует использовать в качестве монотерапии, а для уменьшения бактериальной резистентности необходимо их сочетать с топическим бензоил пероксидом.
Дополнительную терапию, обсуждаемую в данном обзоре следует рассматривать с учётом реакции пациента и его предпочтений. Основные рекомендации приводятся в таблице 5. Мы надеемся, что данный обзор будет полезен для врачей, занимающихся лечением акне у беременных.
Таблица 5
Анна Л., Чен А., Ци Ц., BA, Райнер Б., Сакс Д., Хельфрич И., Университета Джона Хопкинса, Балтимор, штат Мэриленд; Университет Мичигана (США)
По материалам Дерматология в России
Treatment of Acne in Pregnancy
Авторы: Chien A, Qi J, Rainer B, Sachs D, Helfrich Y
Acne vulgaris is a common disease of the pilosebaceous unit and affects adolescents and adults. Because high-quality guidelines regarding treatment of acne in pregnancy are scarce, management of this condition can be challenging. We describe the safety profile of common therapies and outline approaches based on available evidence. Topical azelaic acid or benzoyl peroxide can be recommended as baseline therapy. A combination of topical erythromycin or clindamycin with benzoyl peroxide is recommended for inflammatory acne. Oral erythromycin or cephalexin is generally considered safe for moderate to severe inflammatory acne when used for a few weeks. A short course of oral prednisolone may be useful for treating fulminant nodular cystic acne after the first trimester. In general, topical and oral antibiotics should not be used as monotherapy, but combined with topical benzoyl peroxide to decrease bacterial resistance. Oral retinoids are teratogenic and absolutely contraindicated for women who are pregnant or considering pregnancy. Although some complementary therapies including micronutrients and nonpharmacologic treatments seem to be well tolerated, limited data exist regarding their safety and efficacy, and they are not currently recommended during pregnancy. The risk-to-benefit ratio, efficacy, acceptability, and costs are considerations when choosing a treatment for acne in pregnancy.
Источник
Угри при беременности
Лечение акне
Лечение угревой болезни в домашних условиях
Угревая болезнь в период беременности может прогрессировать в связи с повышенным уровнем эстрогена. Это характерно на ранних сроках беременности, но в дальнейшем может наблюдаться улучшение клинической картины. В отдельных случаях беременность может спровоцировать острую форму акне.
Способы терапии угревой болезни во время беременности существенно ограничены, поскольку необходимо исключить неблагоприятные воздействия лекарственных препаратов на здоровье будущего ребенка.
Какие методы лечения прыщей безопасны при беременности
Большинство ведущих дерматологов сходятся во мнении, что во время беременности безопасными для плода являются местная терапия следующими лекарственными средствами:
- Пероксид бензоила.
- Азелаиновая кислота.
- Гликолевая кислота.
Не назначаются антибиотики и эритромицин. При тяжелой и очень тяжелой форме угревой болезни могут применяться пенициллины и цефалоспорины, но только по назначению лечащего врача и под его наблюдением.
К числу безопасных также относится лечение прыщей лазерным пилингом, и микродермабразией.
Небезопасные препараты для лечения прыщей во время беременности
Следует воздержаться от применения следующих лекарственных средств для терапии угревой болезни в период беременности и лактации:
- Ретиноиды (третиноин, изотретиноина и Adapalene).
- Препараты с высокой концентрацией салициловой кислоты.
- Тетрациклины на поздних сроках беременности, например, доксициклин, миноциклин.
- Лимециклин — может изменить цвет зубов ребенка.
- Пероральные антибиотики — котримоксазол и фторхинол.
- Изотретиноин — ведет к потере плода (выкидышу) или к тяжелым формам патологии.
Лечение прыщей во время беременности перекисью бензоила
Убедитесь в том, что кожа чистая и сухая. На пораженный прыщами участок кожи нанесите небольшое количество лекарственного средства и, не втирая распределите тонким слоем. Применяйте препарат с содержанием пероксида бензоила через день, вечером, перед сном в течение одной недели.
В дальнейшем выполняйте эту процедуру два раза в день — утром и вечером. Поскольку оказываемое препаратом терапевтическое воздействие протекает замедленно, продолжительность лечебного курса должна составлять 2-3 месяца.
Побочные эффекты
При применении средств с пероксидом бензоила может наблюдаться сухость кожи, которая устраняется применением увлажнителя с нейтральным pH. Также отмечены случаи раздражения кожных покровов. При наличии таких симптомов от использования препарата следует отказаться.
Противопоказания к применению
Все препараты с содержанием пероксида бензоила запрещены к назначению в период беременности при дерматите, аллергических реакциях на действующее вещество лекарственного средства, а также при сильном и постоянном зуде, покраснении и сухости кожи.
Во избежание загрязнения одежды или постельного белья допускайте соприкосновение кожи с ними только после полного высыхания нанесенного препарата.
Лечение прыщей азелаиновой кислотой во время беременности
Азелаиновая кислота — это природное вещество, получаемое с помощью дрожжей, естественным образом локализованных на нормальной коже, и назначаемое для терапии акне легкой и средней формы.
В результате ее применения уменьшается рост болезнетворных бактерий в фолликулах (Proprionibacterium и угрей эпидермального стафилококка), нормализуется регенерация клеток кожи и волосяных фолликул, купируются воспалительные процессы в сальных протоках, существенно снижается пигментация кожных покровов, наиболее заметной на смуглой коже.
Препарат следует наносить на чистую и сухую кожу два раза в день в течение месяца. Если по истечении указанного срока в клинической картине наблюдается положительная динамика, лечебный курс необходимо продолжить до 6 месяцев.
Лечение прыщей при беременности гликолевой кислотой
Гликолевая кислота является разновидностью фруктовой кислоты и наиболее распространена в лечении угревой болезни. Однако для местной терапии могут также применяться лимонная и молочная кислота. Вследствие неагрессивного воздействия гликолевой кислоты на воспалительные процессы в коже, целесообразно ее применять для лечения кожи, пораженной небольшим количеством прыщей и акне в легкой форме.
Механизм воздействия гликолевой кислоты аналогичен щадящему пеленгу. Вследствие ее применения ослабляются связи между клетками поверхностного слоя кожи, в результате старые и омертвевшие клетки отшелушиваются и заменяются новыми и здоровыми клетками.
Входящие в состав гликолевой кислоты коллаген и эластин обладают регенерирующими свойствами, содействующими сглаживанию неглубоких рубцов и шрамов, образовавшихся на месте бывших угрей.
Гликолевую кислоту необходимо нанести на пораженный прыщами участок кожи на 15-20 минут. Затем препарат следует смыть большим количеством чистой воды и промакивающими движениями высушить лицо полотенцем. Процедуру целесообразно выполнять вечером перед сном. В результате может наблюдаться небольшое покраснение кожных покровов. В зависимости от типа кожи необходимо применять препараты для сухой, нормальной или жирной кожи. В обязательном порядке следует предохранять кожу от попадания прямых солнечных лучей.
Лечение прыщей во время беременности салициловой кислотой
Салициловая кислота относится к группе кератолитиков. Фармакологическое воздействие препарата заключается в размягчении кератин, белок которого образует часть кожной структуры кожи. В результате происходит отшелушивание старых и омертвевших клеток верхнего слоя кожи. Это свойство салициловой кислоты используется в терапии в комплексе с другими лекарственными средствами, эффект воздействия которых на отшелушенную посредством салициловой кислоты кожу существенно возрастает.
Также салициловая кислота очищает закупоренные омертвевшими клетками и кожным салом сальные протоки и волосяные фолликулы.
В аптечной сети представлены различные лекарственные формы, в состав которых входит салициловая кислота — кремы, гели, лосьоны, мази, шампуни. Содержание в них салициловой кислоты колеблется в диапазоне от 0,5% до 30%. Форму препарат и концентрацию кислоты в нем следует выбирать в зависимости формы угревой болезни и индивидуальной реакции кожи на действие салициловой кислоты.