Состав женской груди – Женские груди — как узнать какой размер груди, определить форму бюста и правильно подобрать белье, виды молочных желез и сосков, таблицы размеров и их взаимозаменяемость, в картинках и на фото

Содержание

строение, функции, грудь в разрезе

Анатомия молочной железы у женщин должна быть известна каждой представительнице прекрасного пола. Этот орган начинает свое развитие с пубертатного периода, пик которого приходится на 13-15 лет. К сожалению, не все знают, из чего состоит женская грудь, какой внешний вид считается нормой, а когда возникает повод для беспокойства. Чтобы поддерживать здоровье, важно понимать, как выглядит грудь, какие ее основные функции и какие аномалии существуют.

Строение груди

То насколько правильное строение молочных желез, сказывается на том, насколько этот орган полноценно выполняет свои функции. У взрослой женщин грудь состоит из самого тела железы, жировой и соединительной ткани. Помимо этого, важную роль выполняют протоки, соски и ареолы, другие составляющие.

Железистая и жировая ткани

Железистая ткань или паренхима крепится к мышцам грудной клетки соединительной тканью. Она делится на несколько долей, которые располагаются радиально к соску. Их количество может отличаться в левой и правой груди, у каждой женщины оно индивидуально. Нормой считается от 8 до 20 долей молочной железы. В разрезе молочные железы напоминают виноградную лозу со множеством гроздей.

Сколько содержит грудная железа железистой ткани, а сколько жировой, зависит от многих факторов. На количество железистой особенно влияет гормональный фон женщины. В молодости обычно преобладает количество именно этой ткани, а жировая увеличивается с годами. Это объясняет тот факт, что у девушек груди более упругие, чем у женщин в возрасте.

Жировая ткань обволакивает всю железистую, ее количество меняется при похудении и наборе веса. Молочные или млечные железы часто худеют в первую очередь, когда женщина садится на диету. Чтобы этого не произошло, дополнять правильное питание необходимо занятиями в спортивном зале, уделяя особое внимание укреплению грудных мышц.

Сколько жировой ткани находится в груди, зависит от фазы менструального цикла, наличия беременности, периода лактации, других особенностей женского здоровья. После наступления менопаузы железистая ткань начинает превращаться в жировую, поэтому теряется упругость груди, она уменьшается в размере.

строение молочной железы

Протоки

Протоки – это продолжения мелких железистых протоков в дольках. Они называются галактофорами, в одной груди их количество составляет от 8 до 15. Основная функция галактофоров заключается в образовании молочных пазух, в которых скапливается грудное молоко, необходимое для лактации.

Диаметр протока составляет около 2 мм. Галактофор проходит от верхушки каждой крупной доли, а возле соска он переходит в млечные расширения. В период грудного кормления эти расширения раскрываются, и молоко вытекает наружу. Иногда от крупной доли может выходить не один, а несколько протоков.

млечные протоки в молочной железе

Соски и ареолы

Строение соска отличается у рожавших и нерожавших женщин, как и внешний вид. На них находятся нервные окончания, выход протоков, поэтому они считаются чувствительной частью женского организма. Многих женщин интересует, как должны выглядеть соски, ведь их внешний вид отличается у разных представительниц прекрасного пола.

На самом деле, четкой нормы нет, сосочки могут быть светлыми или темными, большими или маленькими, перевернутыми, вдавленными. Вокруг соска находится ареола – цветной участок кожи. Они также могут быть разных оттенков и размеров. У нерожавших девушек цвет сосков и ареол обычно розовато-кремовый, у рожавших – темнее.

Сосок, ареола и бугорки Монтгомери

Кровоснабжение

Сеть кровеносных сосудов, расположенная в молочных железах, развита хорошо. Обеспечение кровяного снабжения происходит благодаря трем крупным артериальным сосудам:

  • ветви внутренней артерии
  • латеральная артерия
  • медиальная артерия

Ткани органа получают свежую, очищенную кровь из грудных и межреберных артерий (через ответвления в них). Подкожные вены соединяются с сосудами шеи, подложечной области, плечевой вены. Сосудистые сети левой и правой молочной железы также соединяются между собой.

кровоснабжение молочной железы

Лимфоузлы, нервы

Молочная железа связывается с центральной нервной системой ответвлениями межреберных и надключичных нервов. Наибольшее их скопление приходится на соски и ареолы сосков, причем располагаются они близко к поверхности органа. Именно поэтому этот участок считается эрогенной зоной.

Лимфатическая жидкость скапливается в лимфоузлах, которые находятся в области подмышек, подключичной зоне. Лимфатическая система в женском организме является сложной. Если подмышкой увеличивается лимфоузел, это может оказаться признаком нарушения оттока лимфы в разных частях тела, в том числе в молочной железе.

Лимфоузлы молочной железы

Мышцы

Вокруг молочных желез находятся мышечные ткани. Примечательно, что в самой груди никаких мышц нет, небольшое количество их присутствует в сосках, но задействуются они исключительно для лактации и при сексуальном возбуждении.

Это подтверждает ошибочность идеи «накачать грудь», занимаясь спортом. Физическими упражнениями можно укрепить грудные мышцы, но они расположены не в железах, а рядом с ними.

Мышцы грули

Внешний вид

То, как выглядит грудь, важно для каждой женщины. Во-первых, это эстетический вопрос, ведь молочные железы привлекают внимание мужчин. Многие стремятся ухаживать за этим органом, чтобы грудь на ощупь была приятной и внешне была красивой. Во-вторых, это вопрос здоровья.

Во внутреннем составе женской груди могут происходить изменения, связанные с развитием серьезных заболеваний. Женщина, которая следит за собой, обратит внимание на любые внешние изменения молочных желез, что поможет вовремя отреагировать и обратиться к врачу. Многим это помогло избежать различных патологий, в том числе диагностировать онкологию на ранних стадиях.

Форма

Выделяют четыре формы молочных желез:

  • дисковидная – маленькая, широкая у основания
  • полушаровидная – одинаковая по высоте и ширине
  • коническая – высокая, в высоту намного больше, чем в ширину
  • сосцевидная – похожа на коническую, только немного опущена, сосок «смотрит» вниз.

В норме грудь должна находиться на уровне либо 3-6, либо 4-7 реберных пар. При этом форма является индивидуальной особенностью и никак не сказывается ни на функциях молочной железы, ни на предрасположенности к патологиям.

формы груди

Размер

Размер груди – индивидуальный показатель, зависящий от наследственности, питания и веса, других факторов. Он может изменяться на протяжении жизни: во время и после беременности, лактации, при резком похудении, наборе веса. Расположение и размер левой и правой груди может быть ассиметричным, что не считается аномалией. На то, какой будет объем груди, влияют 15 гормонов, некоторыми из них являются:

  • Эстрогены – отвечают за начало роста и развития органа, на разветвление протоков.
  • Прогестерон – отвечает за подготовку к процессу лактации.
  • Пролактин – важный гормон, принимающий участие в увеличении железистых клеток, продуцировании молочного белка, других процессах.
  • Андрогены – при их переизбытке объем железистой ткани уменьшается.

разные размеры груди

Функции

Основная функция молочных желез заключается в выработке грудного молока и его подаче при лактации. Изменения в структуре, размере, форме этого органа чаще всего связаны именно с вынашиванием плода и его вскармливанием. Сразу после зачатия в груди начинают происходить процессы, подготавливающие орган к выполнению его основной функции, начинается ее деформация.

С первого месяца беременности происходит разрастание железистой ткани, разветвление и удлинение протоков, выработка и накопление молока. Из-за этих процессов грудь значительно увеличивается в размере. После окончания лактации она снова уменьшается. При повторной беременности все эти процессы снова повторяются.

грудное молоко

Аномалии

Существуют приобретенные заболевания молочных желез, большинство из которых можно вылечить при своевременном обнаружении. В отличие от них, аномалии не поддаются никакой терапии. Они бывают как врожденными, так и приобретенными. Единственный выход при их наличии – хирургическое вмешательство. Наиболее распространенными аномалиями являются:

  • Макромастия – увеличение размера желез, которое возникает после нарушений эндокринной системы, возникших после беременности, лактации.
  • Полимастия – развитие более двух молочных желез, которые могут находиться на животе, в других местах.
  • Полителия – увеличение количества сосков, дополнительные сосочки находятся по сосковым линиям, часто на животе.
  • Амастия – полное отсутствие одной или двух грудей, при этой аномалии грудное кормление невозможно, также часто возникают проблемы с беременностью.

Таким образом, женская грудь требует к себе особого внимания. Внутренне строение органа сложное, количество железистой и жировой ткани может постоянно меняться. Особые изменения начинаются в период после зачатия и заканчиваются завершением лактации. Именно кормление плода является основной функцией груди. Иногда встречаются аномалии, которые требуют хирургического вмешательства, все другие заболевания требуют внимания и срочного лечения.

Грудная железа — это… Что такое Грудная железа?

Грудные, или молочные железы являются отличительной чертой представителей класса млекопитающих. У людей молочные железы есть как у женщин, так и у мужчин. По своей структуре они идентичны, различаются лишь степенью развития. До начала полового созревания грудь девочек и мальчиков ничем не отличается. При некоторых расстройствах эндокринной системы у половозрелых мужчин может наблюдаться увеличение груди (гинекомастия) и происходит секреция молока. Молочная железа новорожденных также в состоянии вырабатывать секрет (так называемое

молоко ведьм, лат. lac neonatorum), но это не является физиологической нормой.

Далее в основном описываются грудные железы женщины, являющиеся женским вторичным половым признаком.

Анатомия

Молочная железа (лат. glandula mammaria или mamma) — парный орган, относящийся к типу апокринных желёз кожи.

У половозрелой женщины молочные железы образуют два симметричных полушаровидных возвышения, прилегающих к передней грудной стенке в области между третьим и шестым или седьмым ребром. Большей частью своего основания каждая железа прикреплена к большой грудной мышце (лат. m. pectoralis major) и частично к передней зубчатой мышце (лат. m. serratus anterior). С наружной стороны между молочными железами имеется углубление, называемое пазухой (лат. 

sinus mammarum).

Немного ниже середины каждой груди, примерно на уровне четвёртого межрёберного промежутка или пятого ребра, на поверхности имеется небольшой выступ — грудной сосок (лат. papilla mammae). Как правило, у нерожавших женщин сосок имеет конусообразную форму, у рожавших — цилиндрическую. Он окружён так называемой ареолой (лат. areola mammae) диаметром 3-5 см. Пигментация кожи соска и ареолы отличается от остальной кожи — она заметно более тёмная. У нерожавших женщин — розоватая или тёмно-красная, у рожавших — буроватая. Во время беременности интенсивность пигментации усиливается. При половом возбуждении, а также в фазе овуляции наблюдается повышение эректильности соска и его чувствительности. Эрекция соска обусловлена сокращением мышечных волокон, находящихся внутри него, и в отличие от эрекции клитора не связана с кровообращением. В околососковом кружке имеется некоторое количество небольших рудиментарных молочных желёз, так называемых желёз Монтгомери (лат. glandulae Montgomerii), образующих вокруг соска небольшие возвышения. Кожа соска покрыта мелкими морщинами. У верхушки соска находятся небольшие отверстия — млечные поры (лат. pori lactiferi), которые представляют собой окончания молочных протоков (лат. ducti lactiferi), идущих от верхушек молочных долей (лат. lobi mammae). Диаметр молочных протоков от 1,7 до 2,3 мм. Некоторые молочные протоки сливаются между собой, поэтому количество молочных отверстий всегда меньше количества протоков (обычно их бывает от 8 до 15).

Грудной сосок

Собственно молочная железа (лат. glandula mammaria), составляющая основу женской груди и называемая также телом молочной железы (лат. corpus mammae), представляет собой плотное тело в форме выпуклого диска, окружённое слоем жира (лат. capsula adiposa mammae). Тело молочной железы состоит из 15-20 отдельных конусообразных долей, расположенных радиально вокруг грудного соска, обращённых верхушкой к нему и разделённых между собой прослойками соединительной ткани. Каждая доля, в свою очередь, состоит из более крупных и более мелких долек (лат. lobuli mammae). Каждая долька состоит из альвеол диаметром 0,05-0,07 мм.

Кровоснабжение молочных желёз осуществляется в основном внутренней грудной (лат. a. mammaria interna) и боковой грудной (лат. a. thoracalis lateralis) артериями.

Размер и форма

Размер и форма груди индивидуальны. Собственно молочная железа имеет гораздо меньшие размеры, чем вся грудь. Индивидуальные различия в величине женской груди обусловлены толщиной подкожного жирового слоя. Форма груди (стоячая или отвислая) зависит от прочности и упругости капсулы из соединительной ткани, в которую заключена молочная железа. Таким образом ни размер, ни форма груди не влияют на способность женщины к грудному вскармливанию. Однако они являются важной составляющей сексуальной привлекательности. Размер груди обычно выражается в терминах, применяемых к обозначению размера бюстгальтеров. Среднестатистический размер груди колеблется в районе 80 см в обхвате. Обычно левая грудь немного больше правой.

Изменения в период беременности и лактации

Женщина, кормящая грудью

Во время менструального цикла молочная железа подвержена циклическим изменениям, однако наибольшие изменения происходят в период беременности. Молочная железа обычно имеет размер в поперечнике в среднем 10-12 см, в толщину 2-3 см. Вес железы у молодых нерожавших женщин колеблется в пределах 150—200 г. Уже на втором месяце беременности наблюдаются видимые изменения. Околососковый кружок увеличивается и становится темнее. Происходят изменения и внутри самой железы, вплоть до момента родов железа постепенно увеличивается в размерах и внутренне перестраивается. В период лактации вес молочной железы увеличивается до 300—900 г. Во время беременности железа постепенно начинает выделять так называемое молозиво (лат. colostrum gravidarum), которое постепенно с развитием беременности изменяет свои свойства и становится всё более похожим на молоко. В первые дни после родов выделяется так называемое переходное молоко (лат. colostrum puerperarum), которое, как правило, гуще и желтее, обычного грудного молока. Нормальное зрелое женское молоко (лат. lac femininum) — это чисто белая или голубовато-белая жидкость без запаха со слабым сладковатым вкусом, жирность около 4 %. Женское молоко также содержит соли и микроэлементы, необходимые для здорового роста новорожденного. По окончании периода лактации железа вновь уменьшается, но обычно не достигает первоначального (до беременности) размера.

Возрастные изменения и уход за грудью

Советский плакат 1930-х гг.

Искусственное изменение размера и формы

Некоторые женщины полагают, что недостаточно большой размер груди снижает их сексуальную привлекательность и стремятся подкорректировать этот «недостаток». Современные технологии предлагают различные способы решения проблемы — от специальных бюстгальтеров push-up до пластической хирургии.

Аномалии развития

  1. Амастия — атрофия молочных желёз, односторонняя или двусторонняя, наблюдается крайне редко.
  2. Макромастия — чрезмерное (до 30 кг) увеличение молочной железы, обычно двустороннее.
  3. Полимастия — добавочные молочные железы. Чаще всего встречаются в подмышечных впадинах.
  4. Полителия — наличие добавочных сосков.
  5. Плоские или втянутые соски, наличие которых может вызывать трудности при кормлении грудью.

Молочная железа у мужчин

Мужская молочная железа (лат. mamma virilis) имеет принципиально то же строение, что и женская, но при нормальном гормональном балансе организма не развивается. Грудной сосок (лат. papilla mammae) и околососковый кружок (лат. areola) значительно меньше, чем у женщин. Сосок выступает над поверхностью груди всего на 2-5 мм. Положение сосков относительно вертикали может отличаться. Обычно сосок располагается на высоте пятого ребра, реже — между четвёртым и пятым межрёберными промежутками. У взрослого мужчины тело железы достигает примерно 1,5 см в ширину и 0,5 см в толщину. Дольки и протоки почти не развиты. При нарушениях гормонального баланса может наблюдаться увеличение груди (гинекомастия). Иногда бывают случаи полителии.

Молочные железы различных млекопитающих

См. также

Ссылки

Wikimedia Foundation. 2010.

Увеличение груди — Википедия

До и после хирургического вмешательства.

Увеличение груди — операция, относящаяся к области восстановительной и эстетической хирургии. Может происходить как по эстетическим причинам, так и по медицинским показаниям (например, грудь неправильно сформирована или должна быть восстановлена после ампутации).

Грудной имплантат

Увеличение груди с помощью инъекций жидкого парафина было впервые выполнено в 1889 году, а попытки имплантации различных веществ начались с 1895 года. В первые десятилетия XX века делались попытки применять для увеличения груди слоновую кость, стеклянные шары, каучук, воловьи хрящи, жировую ткань, шерсть, гуттаперчу, полиэтиленовую ленту, полиэтиленовые и поливиниловые губки (в том числе в полиэтиленовых сумках), полиэфирную пену, пенопласт, полиуретан, полиэстер и тефлонсиликоновые протезы. Подобные операции приводили к негативным последствиям — возникновению инфекций, опухолей, деформациям грудей, жировому некрозу, хроническим воспалительным реакциям[1]; имплантация жира не вызывала положительного эффекта, поскольку он быстро реабсорбировался организмом.

В 1940-е годы японские проститутки пытались увеличить груди, производя инъекции парафина, губок и немедицинского силикона, поскольку считали, что тем самым будут пользоваться большей популярностью у американских военнослужащих, которые в тот период находились в стране[2].

В 1945 и 1950 году были выполнены хирургические операции по повороту стенки грудной клетки для увеличения объёма груди. В 1950—1960-е годы инъекции различных синтетических материалов, включая жидкий силикон и поливиниловые губки, были выполнены как минимум 50 тыс. женщин. Развитие гранулематоза и отвердевание грудей в некоторых случаях было настолько серьёзным, что приходилось прибегать к мастэктомии (удалению молочных желез).

В 1961 году пластическими хирургами из Хьюстона Томасом Крониным (англ. Thomas Cronin) и Фрэнком Джероу (англ. Frank Gerow) были разработаны первые силиконовые имплантаты. Впервые их установили в 1962 году Джин Линдси (англ. Jean Lindsey). В 1964 году французской компанией «Arion» был разработан другой тип имплантатов — заполняемые солевым раствором, основным преимуществом которых стала имплантация через малый разрез. Оболочка таких имплантатов изготавливается из силиконового эластомера, а заполнение водно-солевым раствором происходит уже после помещения в молочную железу.

В начале 1980-х годов появились сообщения о том, что силиконовые имплантаты могут вызывать рак молочных желез. В январе 1982 года Управление контроля качества продуктов и лекарств (FDA) предложило классифицировать их по третьему классу опасности (когда производитель должен доказать безопасность и эффективность изделия перед выпуском его в продажу) и в июне 1988 года произвело такую классификацию. Производителям давался срок до июля 1991 года, чтобы предоставить информацию о безопасности и эффективности. После изучения материалов, предоставленных производителями, FDA в сентябре 1991 года заявило, что их данные не подтверждают ни безопасность, ни опасность изделий, и запросило дополнительную информацию. К февралю 1992 года после её изучения, которое было совместно проведено FDA и Комиссией по устройствам для общей и пластической хирургии (англ. General and Plastic Surgery Devices Panel), было рекомендовано использовать силиконовые имплантаты только по медицинским показателям (при реконструктивных операциях) и лишь после особого разрешения[2]. К применению в косметических целях остались разрешёнными только имплантаты, заполняемые солевым раствором.

Начиная с 1984 года против компании «Dow Corning», крупнейшего производителя имплантатов, было подано значительное количество исков[3]. К 1998 году компания выплатила 170 тыс. пострадавших женщин свыше 3,2 млрд $, что в итоге привело к её банкротству.

В 2006 году силиконовые имплантаты вновь разрешили к применению на территории США[4].

Оболочка первого поколения имплантатов изготавливалась из толстого силикона, они имели гладкую поверхность, заполнялись силиконовой жидкостью и отличались:

… частым «пропотеванием» жидкого силикона через оболочку. Жидкость всегда химически не стойкая, поэтому, пропотевая, из неё отсоединялись свободные молекулы кремния. Кремний в белках капсулы замещал углерод, чем вызывалась иммунная реакция и хроническое воспаление, а оно приводило к сморщиванию рубцовой ткани, что способствовало развитию капсульной контрактуры. Однако эти имплантаты имели низкий уровень разрывов. Производились с 60-х до середины 70-х годов. Толстая оболочка протезов первого поколения контурировала через ткани, а на ощупь давала пергаментный хруст[5].

Оболочки второго поколения имплантатов изготавливались из более тонкого силикона, они имели гладкую поверхность и заполнялись силиконовым гелем:

Уменьшение толщины оболочки сказалось на повышении частоты развития капсульной контрактуры. Уровень «пропотевания» геля через оболочку был выше по сравнению с таковым у имплантатов 1-го поколения. В настоящее время общепризнанно, что имплантаты 2-го поколения наиболее подвержены разрыву. Эти имплантаты производились с 70-х до конца 80-х годов[5].

Некоторые модели имплантатов второго поколения покрывались микропенополиуретановой губкой для уменьшения числа случаев капсульной контрактуры и воспалительных реакций. После имплантации происходило их врастание в окружающие ткани и стойкая фиксация. В это же время появились имплантаты с двумя камерами — внутренней, в которой находится солевой раствор, и внешней, наполненной силиконовым гелем. Внутренняя камера используется для устранения асимметрии молочных желез непосредственно в ходе операции, для чего в неё закачивается необходимое количество раствора[5].

Оболочки третьего и четвёртого поколения имплантатов, появившихся в середине 1980-х годов, изготавливались из тонкого силикона со встроенным барьерным слоем.

Они имеют текстурированную поверхность и заполняются вязким силиконовым гелем. Структура оболочки является барьерной и сводит к минимуму «пропотевание» геля через оболочку, а текстурированная поверхность снижает частоту развития капсульной контрактуры. Частота разрывов имплантатов очень низкая[5].

В это время появились круглые и конические имплантаты анатомической формы с текстурированной поверхностью, которая уменьшала вероятность их вращения после имплантации; обычные круглые имплантаты изготавливались как с гладкой, так и текстурированной поверхностью.

Анализ безопасности имплантатов пятого поколения, появившихся в середине 1990-х годов, пока находится в предварительной стадии в США, однако в других странах они уже нашли широкое применение. Эти имплантаты плотные, обладают хорошей памятью формы, их гель имеет высокую степень когезии и не пропотевает через оболочку. В сравнении с предыдущими поколениями, частота появления капсульной контрактуры и разрывов при их использовании значительно снижена.[источник не указан 173 дня]

Типы заполнителей имплантатов[5][править | править код]

  • Силиконовая жидкость, имеющая консистенцию растительного масла.
  • Стандартный когезивный гель[6], имеющий консистенцию желе (хорошо имитирует плотность натуральной железы, имеет незначительно пропотевание, но слабую память формы).
  • Высококогезивный гель, имеющий консистенцию мармелада (им наполняются анатомические имплантаты; имеет низкую степень деформации, отсутствует пропотевание через оболочку, однако обладает хорошей памятью формы, поэтому грудь может выглядеть неестественно).
  • «Soft touch»-гель, имеющий консистенцию холодца (средняя степень памяти формы, отсутствует пропотевание через оболочку).
  • Водно-солевой, или физиологический раствор (0,9%-ная поваренная соль; заполненные им имплантаты имеют не очень высокую надёжность, поскольку через 8—10 месяцев после начала использования соль из раствора начинает кристаллизоваться, и её кристаллы могут проколоть оболочку).
  • Соевое масло (имплантаты с таким гелем были разработаны в 1995 году).

Увеличивающая маммопластика (эндопротезирование молочных желез)[править | править код]

Данный вид операции проводится с целью увеличить объём груди, скорректировать форму и избавиться от выраженного птоза. Операционный разрез может локализоваться либо под грудью в складке, либо вокруг соска, либо в подмышечной впадине.

Варианты выбора слоя для установки имплантата:

  • под железистой тканью;
  • под фасцией большой грудной мышцы;
  • в двух плоскостях: верхний край под большой грудной мышцей, нижняя часть (большая) под железистой тканью;
  • полностью под мышцей (полный мышечный карман).

Показатели, от которых прежде всего зависит этот выбор:

  • положения молочных желез на грудной стенке. Оно может быть врожденно высоким, средним и низким;
  • наличия или отсутствия приобретённого мастоптоза (опущения молочных желез), его степень. Существует классификация Regnault, по которой принято различать 3 степени птоза;
  • характеристик кожи и подкожной клетчатки: толщина, эластичность, наличие или отсутствие растяжек;
  • выраженности (толщина, площадь, эластичность, анатомические особенности) больших грудных мышц. Не надо забывать, что у некоторых людей они частично или полностью могут отсутствовать;
  • наличия деформации грудины и ребер.

Сосок и ареола обычно увеличиваются пропорционально новому размеру груди. Чаще всего операция заканчивается косметическим ушиванием разреза без дренажей.

Редукционная маммопластика[править | править код]

Основная цель операции — сформировать хорошую форму груди при минимальном количестве разрезов и швов. В процессе проведения оперативного вмешательства формируются новая форма и размер груди.

Мастопексия с одномоментным эндопротезированием[править | править код]

Подтяжка груди (мастопексия) с одновременным увеличением. Суть операции заключается в заполнении недостаточного объёма имплантатом, который располагается подмышечно, иссечении части кожи молочной железы, перенесении сосково-ареолярного комплекса на новую позицию, формировании поддерживающей конструкции из ткани молочной железы.

Один из вариантов данной операции в России разработал С. Н. Блохин. Данная методика была признана Бразильским обществом пластической хирургии, Иберолатиноамериканской федерацией пластической хирургии.[источник не указан 2752 дня]

Имплантаты[править | править код]

Увеличение груди при помощи имплантатов проводится под общей анестезией. После того, как будет выполнен разрез, ткань груди приподнимается и вводится имплантат в специальной имплантационной сумке. Имплантат можно разместить под грудной мышцей или между грудной мышцей и железистой частью груди. Из эстетических соображений надрез производят в складке под молочной железой, вокруг соска или в подмышечной впадине.

В большинстве случаев имплантаты груди состоят из мягкого силикона. Ранее для этих целей применялся полиуретан. Внешняя оболочка имплантата может быть гладкой или рельефной. Последняя предотвращает рост соединительной ткани вокруг протеза. В состав самого имплантата входит физиологический раствор или силиконовый гель. Со временем оболочка имплантата может лопнуть, что может привести к вытеканию геля. Начинка имплантата имеет размер от 60 до 400 мл и весит обычно 250 грамм.

Введение жировых клеток[править | править код]

В 2004 году предложен новый метод для увеличения груди: в организм вводятся его собственные жировые клетки, полученные из стволовых. Метод (англ. cell-assisted lipotransfer) разработан японским учёным-исследователем Котаро Ёсимурой из Медицинской школы Токийского университета[7]. Он помогает уменьшить омертвение имплантированных клеток, которое вызывала пересадка собственного жира. Известность методу принесла клиника «Cellport Clinic Yokohama» в Иокогаме, которая первой во всем мире предложила правильное его использование. В июле 2007 года этот же метод был применён клиникой доктора Гайнриха в Вене (Австрия).

Имплантаты вызывают образование фиброзных капсул, что может повлечь за собой развитие капсулярной контрактуры. Фиброзная капсула может вызывать мучительные затвердения грудей. Особенную опасность вызывают большие имплантаты и тонкая внешняя кожа, что покрывает их. Кроме того, может установиться асимметрия грудей, как последствие плохо сделанной операции. Для исправления ошибок потребуется ещё одна операция. Данную проблему не провоцирует увеличение груди с помощью аутотрансплантата, потому что при этом процессе будет использована собственная ткань организма.

Нарушение чувствительности в области соска, воспаление ран, вплоть до заражения крови [8] (Началова, Юлия Викторовна#Болезнь и смерть), отёки и смещение имплантатов относятся к наиболее распространённым опасностям при проведении данной операции.

Мастоптоз — Википедия

Мастопто́з (от др.-греч. μαστός «грудь» + др.-греч. πτῶσις «падение») — медицинский термин, которым обозначают опущение и потерю упругости женской грудью. Многие ошибочно[1][2] полагают, что мастоптоз вызывается грудным вскармливанием[3], а также что его можно предотвратить с помощью ношения бюстгальтера, хотя его ношение не предотвращает, а, согласно одному исследованию на небольшом числе женщин, может провоцировать обвисание груди[4].

Мастоптоз — естественный эффект старения[5], или генетически обусловленный признак. Скорость и сила выраженности мастоптоза зависит от нескольких факторов. Главные из них — наследственность, курение, индекс массы тела, количество беременностей, размер груди до беременности и возраст[6][7].

На мастоптоз влияет наследственность, которая определяет эластичность груди, её размер, а также баланс жира и железистой ткани. Набор веса и следующее за ним увеличение груди и её эластичности также влияют на развитие мастоптоза.

Стадии мастоптоза

Пластические хирурги классифицируют мастоптоз по положению соска по отношению к складке под грудью[en], точке, в которой нижняя поверхность груди крепится к грудной клетке. На последней стадии мастоптоза соски находятся ниже складки и смотрят вниз[6].

Существует модифицированная шкала Рено, по которой определяют стадию мастоптоза[8][9]:

  • I: лёгкий птоз: сосок находится на уровне складки и над большинством остальной ткани;
  • II: средний птоз: сосок находится под складкой, но выше большинства остальной ткани;
  • III: развитый птоз: сосок ниже складки и на уровне максимальной проекции груди;
  • IV: сильный птоз: сосок намного ниже складки и смотрит в пол.
  • Псевдоптоз — сосок находится либо на уровне складки, либо над ней, но нижняя часть груди отвисает за неё; это обычно проявляется после остановки вскармливания.
  • Паренхиматозная диспропорция — складка находится очень высоко, у нижней части груди недостаточно полноты, сосок и ареола относительно близки к складке. Обычно это порок развития[9].

Женские груди не содержат мышц и состоят из мягкой железистой ткани, молочных желёз, молочных протоков, жировой ткани и куперовых связок[en].

Железы в течение жизни почти не изменяются, количество жира, окружающего железы, варьирует в течение жизни. Несмотря на то, что точные механизмы, определяющие форму и размер груди, по большей части не известны[10], количество и распределение жировой ткани (и, в меньшей степени, железистой ткани) является причиной разнообразия размеров, форм и объёмов грудей. Куперовы связки немного[уточнить] помогают груди держать форму за счёт соединительной ткани, хотя их непосредственная функция пока не выяснена[11][12].

См. также: Курение среди женщин[en]

Хотя операции по коррекции отвисания груди — мастопексии — являются одними из самых распространённых среди пластических операций (более 100000 в США ежегодно), исследование причин и факторов риска развития мастоптоза привлекли мало внимания со стороны медицинского сообщества. Так, обзор Реньо 1976 года указывает среди причин отвисания недостаток женских половых гормонов, потерю веса, дерматохалазию и послеоперационные осложнения[13], а глава справочника по эстетической грудной хирургии 1990 года указывает два дополнительных фактора: излишний вес груди (более 400 г) и вялость связок[14]. Эти выводы основываются на личном опыте врачей и здравом смысле, но не подтверждены научными исследованиями[15].

Обвисание грудей частично определяется наследственными факторами — эластичностью кожи, плотностью груди, то есть соотношению лёгкого жира к тяжёлым железам, частично оно вызывается старением железистой ткани.[источник не указан 2296 дней]

Пластический хирург из университета Кентукки Брайан Ринкер сообщил, что ему встречалось множество женщин, считавших, что грудь отвисает из-за грудного вскармливания, причём эта версия была обычна и среди медицинских работников[16]. Он решил выяснить, так ли это, и в период с 1998 по 2006 год интервьюировал вместе с другими исследователями 132 женщин, которые собирались сделать операцию по увеличению груди или подтяжку. Были проанализированы истории болезней этих женщин, их индекс массы тела, количество беременностей, размер груди до беременности и то, курили ли они. Результаты исследований были обнародованы на конференции и в журнале Американского общества пластической хирургии (англ. American Society of Plastic Surgeons)[7].

Согласно исследованию Ринкера, факторами риска для развития мастоптоза являются возраст, периоды похудения более чем на 50 фунтов (примерно 20 кг), высокий индекс массы тела, большие размеры чашечек используемых бюстгалтеров, количество беременностей и курение[15]. Связи развития обвисания груди с наличием и продолжительностью грудного вскармливания, регулярными упражнениями на развитие мышц верхней части торса и набором веса при беременности исследование не показало[15]. Кроме того, мастоптоз усиливается с каждой беременностью[7], а курение усиливает мастоптоз в послеродовом периоде[15][7]. Ринкер связывает[17] это с тем, что оно уничтожает поддерживающий грудь эластин[18]. Кроме того, грудь отвисает с возрастом из-за притяжения Земли, что сильнее влияет на женщин с большим размером груди. Четвёртой причиной являлся набор веса и похудение[7].

Как отмечает Ринкер, результаты исследования нельзя прямолинейно распространить на всех женщин, так как дизайн исследования — ретроспективное нерандомизированное исследование пациентов, желающих скорректировать свою грудь — не позволяет этого, смещая, по-видимому, данные в сторону более сильной представленности женщин с сильным мастоптозом[15].

Бег[править | править код]

При беге грудь двигается в трёх измерениях (вертикально, горизонтально и внутрь), описывая восьмёрку. Свободное движение груди большого размера без поддержки может усиливать обвисание[19]. Исследования показывают, что при беге более чем 50 % движений груди вертикальны, 22 % горизонтальны и 27 % — внутрь и наружу[20]. Исследование 2007 года показало, что среди спортивных бюстгальтеров более эффективны те, у которых каждая из грудей находится в отдельном кармане, а не компрессионные, прижимающие груди к телу; первые уменьшают перемещение в двух направлениях, а вторые — лишь в одном[21]. Ранее считалось, что бюстгальтеры с отдельными полостями для каждой груди нужны только женщинам с большим размером груди, а маленькие и средние груди лучше удерживать компрессионными бюстгальтерами[20].

Беременность[править | править код]

Во время беременности яичники и плацента производят эстрогены и прогестерон, которые стимулируют от 15 до 20 долек молочной железы. При нескольких беременностях грудь растягивается и сжимается несколько раз при наборе и сбросе веса[19]. Вдобавок, даже после окончания лактации железы остаются увеличенными некоторое время, что усиливает мастоптоз.

Пожилой возраст[править | править код]

У женщин после наступления менопаузы обвисание груди усиливается из-за уменьшения эластичности кожи[22]. Частично это вызвано уменьшением количества эстрогенов, которые, помимо прямого влияния на полноту и эластичность ткани, также нужны для поддержания уровня коллагена, из которого по большей части состоит соединительная ткань груди, которая с возрастом усыхает, что приводит к обвисанию груди[5].

Так как грудь не содержит мышц, её форму невозможно улучшить с помощью упражнений. Многие женщины по ошибке считают, что ношение бюстгальтера предотвращает обвисание груди[23]. Ни исследователи, ни производители бюстгальтеров, ни работники здравоохранения не смогли найти подтверждения этой теории[24]. Производители бюстгальтеров осторожно утверждают, что бюстгальтеры влияют на форму груди только при ношении[23][25].

Бюстгальтеры не предотвращают мастоптоз[править | править код]

У нас нет медицинских доказательств того, что ношение бюстгальтера может предотвратить мастоптоз, потому что грудь — не мышца, и её невозможно держать в форме.

Оригинальный текст (англ.)

No medical evidence
We have no medical evidence that wearing a bra could prevent sagging, because the breast itself is not muscle so keeping it toned up is an impossibility.

Роберт Манселл (англ. Robert Mansell), профессор хирургии в Университетском госпитале Уэльса[en] в Кардиффе, утверждает, что «бюстгальтеры не предохраняют груди от обвисания, принимая во внимание растяжение грудных лигаментов и провисание в зрелом возрасте, это происходит очень часто и само по себе, а причиной этого является вес, часто тяжёлой груди, а их обладательницы носят бюстгальтеры, что не предотвращает [мастоптоза]»[kament 1]. Джон Дикси (англ. John Dixey), занимавший в то время позицию CEO в компании Playtex[en], согласился с Манселлом: «У нас нет медицинских доказательств того, что ношение бюстгальтера может предотвратить мастоптоз, потому что грудь — не мышца, и её невозможно держать в форме»[26].

Дебора Франклин (англ. Deborah Franklin), автор статей по медицине и науке, в журнале Health сравнила миф о постоянном ношении бюстгальтера с аналогичным поверием в отношении корсета[27][28].

Франклин взяла интервью у Кристины Хэйкок, хирурга в Медицинском университете Нью-Джерси[en] и эксперта в области спортивной медицины[29]. Доктор Хэйкок сказала о том, что лигаменты Купера не имеют никакого отношения к опорной ткани и лишь делят грудь на части. Она также отметила, что грудь начинает отвисать с возрастом, и обычно это сильнее выражено у женщин с большим размером груди, но мастоптоз не имеет отношения ни к лигаментам, ни к размеру груди. Она посоветовала носить бюстгальтер в случае, если женщина чувствует боль при упражнениях или если ей хочется создать определённый стиль в одежде, но в целом даже если женщина с большой грудью будет заниматься без лифа, то это не приведёт к необратимым изменениям, а женщины с размером A часто наиболее комфортно себя чувствуют вовсе без бюстгальтера[28].

Бюстгальтеры вызывают мастоптоз[править | править код]

Во Франции было проведено три многолетних исследования, которые показали, что у женщин, не носящих бюстгальтеров во время спортивных упражнений, мастоптоз не сильнее, чем у носящих, и что грудь может сильнее обвисать от ношения бюстгальтера[30][31][32]. Доктор Летиция Пьеро и доктор Жан-Дени Руайон, спортивный врач в академической клинике[en][неизвестный термин], провели несколько исследований, посвящённых влиянию бюстгальтеров на мастоптоз[33][неавторитетный источник?].

В 2003 году Пьеро опубликовала результат годичного исследования[34], в котором подробно исследовала 33 женщины, которые занимались спортом по крайней мере четыре часа в день. Они согласились на год совершенно прекратить носить бюстгальтер. Четыре раза производились биометрические исследования груди и сосков. Перед началом исследования большинство женщин сообщило о том, что испытывают небольшой дискомфорт при ношении бюстгальтера, а к концу года 88 % сообщили о том, что у них усилилось чувство комфорта. Оценка физического состояния пациентов показала усиление мускул-вращателей и грудных мышц, меньшее количество стрий и общее улучшение положения соска по отношению к плечевому суставу. Несмотря на обывательское мнение, грудь не только не обвисла, но по факту стала более упругой[32].

Данный результат был подтверждён Руайоном в 2007, когда он опубликовал трёхлетнее исследование 250 француженок[33][30][31]. Была исследована относительная высота соска по отношению к ключице в положениях стоя и лёжа. Измерения проводились каждые полгода. У исследованных женщин расстояние от соска до плеча уменьшилось, а положение соска по отношению к нижней части груди улучшилось. Руайон сделал вывод о том, что бюстгальтеры не улучшают форму груди[33].

В 2013 году Руайон обновил свои находки после 15 лет изучения анатомии 320 женщин возраста до 35 лет[35]. Он пришёл к выводу о том, что бюстгальтеры являются «ложной необходимостью»[36], и что многим женщинам он попросту не нужен[36]. Он пришёл к следующему заключению: «С медицинской, физиологической и анатомической точки зрения грудь не получает никакой пользы»[kament 2]. Согласно предварительным результатам пока не опубликованного исследования, грудь тех женщин, которые ходили без бюстгальтера больше года, была твёрже и меньше подвергалась мастоптозу[36]. Одним из примеров являлась женщина с некомфортно большой грудью, спустя два года неношения бюстгальтера произошло улучшение[37]. Доктор Руайон предположил, что при ношении бюстгальтеров поддерживающие лигаменты ослабевают в отсутствие нагрузки, что вызывает обвисание при снятии бюстгальтера[36]. Методология исследований, впрочем, была подвергнута сомнениям[38].

В гораздо менее масштабном японском исследовании 11 женщин возрастом от 22 до 39 лет подвергались измерениям при трёхмесячном ношении «хорошо подобранного» бюстгальтера и при отсутствии бюстгальтера ещё три месяца. Результаты этого исследования показали, что в первом случае грудь была больше и висела ниже. Значения окружности под грудью уменьшились, а над грудью — увеличились, нижняя часть груди переместилась вниз и наружу. Этот эффект был сильнее выражен на женщинах с большим размером груди. Это может быть связано с видом использованных бюстгальтеров, так как после их снятия наблюдалось улучшение[4].

Некоторые женщины с мастоптозом проходят пластическую операцию по подтяжке груди[39][40]. Иногда при этом также производят введение грудных имплантов.

  1. ↑ Bras don’t prevent breasts from sagging, with regard to stretching of the breast ligaments and drooping in later life, that occurs very regularly anyway, and that’s a function of the weight, often of heavy breasts, and these women are wearing bras and it doesn’t prevent it.
  2. ↑ Medically, physiologically, anatomically—breasts gain no benefit from being denied gravity.
  1. ↑ Debunking Breastfeeding Myths (неопр.). Dummies.com. Дата обращения 31 июля 2013.
  2. LaFleur, R.N., Elizabeth Are sagging breasts inevitable after breast-feeding? (неопр.). Mayo Clinic. Дата обращения 31 июля 2013.
  3. ↑ Sagging Breasts (неопр.) (недоступная ссылка). Channel 4 (2009). Дата обращения 3 февраля 2012. Архивировано 2 мая 2008 года.
  4. 1 2 Ashizawa K., Sugane A., Gunji T. Breast form changes resulting from a certain brassière // Journal of Human Ergology. — June 1990. — Т. 19, вып. 1. — С. 53–62. — PMID 2092072.
  5. 1 2 David C. Dugdale, III. Aging changes in the breast (англ.). MedlinePlus (30 November 2012). Дата обращения 17 сентября 2013. Архивировано 27 июля 2013 года.
  6. 1 2 Campolongo, Marianne. What Causes Sagging Breasts? (неопр.) (недоступная ссылка) (5 December 2007). Дата обращения 26 января 2012. Архивировано 15 мая 2012 года.
  7. 1 2 3 4 5 Rinker B., Veneracion M., Walsh C. The Effect of Breastfeeding on Breast Aesthetics // Aesthetic Surgery Journal. — 2008. — Т. 28, вып. 5. — С. 534–7. — DOI:10.1016/j.asj.2008.07.004. — PMID 19083576.
    Summary:
    Andrea Thompson. Breastfeeding Does Not Make Breasts Sag, Study Suggests (англ.). LiveScience (2 November 2007). Дата обращения 16 сентября 2013. Архивировано 3 июля 2012 года.
  8. Younai, S. Sean Breast Sagging — Ptosis (неопр.) (недоступная ссылка). Дата обращения 4 февраля 2012. Архивировано 28 декабря 2011 года.
  9. 1 2 Anatomy of Breast Ptosis – How Breasts Sag (неопр.). Дата обращения 4 февраля 2012.
  10. Page K.A., Steele J.R. Breast motion and sports brassiere design. Implications for future research // Sports Medicine. — April 1999. — Т. 27, вып. 4. — С. 205–11. — DOI:10.2165/00007256-199927040-00001. — PMID 10367331.
  11. ↑ Female Intelligence Agency: Basic breast anatomy (неопр.). 007b.com. Дата обращения 26 апреля 2010.
  12. ↑ Breast Anatomy and Physiology – Breast Health (Non-Cancerous Breast Issues) (неопр.). Imaginis The Women’s Health Resource. Дата обращения 28 апреля 2010.
  13. Regnault P. Breast ptosis. Definition and treatment // Clinics in plastic surgery. — Apr 1976. — Т. 3, вып. 2. — С. 193—203. — PMID 1261176.
  14. Hinderer Ulrich T. Development of concepts in reduction mammaplasty and ptosis // Aesthetic surgery of the breast (англ.) / Edited by Georgiade N.G., Georgiade G.S., Riefkohl R.. — 1990. — P. 565. — ISBN 9780721632070.
  15. 1 2 3 4 5 Rinker B., Veneracion M., Walsh C.P. Breast ptosis: causes and cure (англ.) // Annals of plastic surgery. — 2010. — Vol. 64, iss. 5. — P. 579—84. — DOI:10.1097/SAP.0b013e3181c39377. — PMID 20354434.
  16. Lauersen Niels H., Stukane E. The Complete Book of Breast Care. — 1st Trade Paperback Edition. — New York, 1998. — С. 22. — ISBN 978-0-449-91241-6.

    …there is no medical reason to wear a bra, so the decision is yours, based on your own personal comfort and aesthetics. Whether you have always worn a bra or always gone braless, age and breastfeeding will naturally cause your breasts to sag.

  17. ↑ Breastfeeding Does Not Make Breasts Sag, Study Suggests
  18. Slowik N., Ma S., He J., Lin Y.Y., Soldin O.P., Robbins R.A., Turino G.M. The effect of secondhand smoke exposure on markers of elastin degradation (англ.) // Chest. — 2011. — Vol. 140, iss. 4. — P. 946—53. — DOI:10.1378/chest.10-2298. — PMID 21415130.
  19. 1 2 Toffelmire, Amy. Why do breasts sag? (неопр.). MedBroadcast.com. Дата обращения 3 февраля 2012. Архивировано 16 сентября 2013 года.
  20. 1 2 Healthy Breast: Why You Should Wear Sports Bras on Every Workout? (неопр.). Дата обращения 4 февраля 2012. Архивировано 23 августа 2012 года.
  21. Scurr Joanna C., White Jennifer L., Hedger Wendy. The effect of breast support on the kinematics of the breast during the running gait cycle // Journal of Sports Sciences. — 2010. — Т. 28, вып. 10. — С. 1103–9. — DOI:10.1080/02640414.2010.497542. — PMID 20686995.
    Summary:
    University of Portsmouth. Bouncing Breasts Spark New Bra Challenge (англ.). ScienceDaily (September 23, 2007). Дата обращения 16 сентября 2013. Архивировано 21 июня 2013 года.
  22. De la Torre, J.I. Breast Mastopexy (неопр.) (2009). Дата обращения 2 февраля 2012.
  23. 1 2 Female Intelligence Agency: Why do women wear bras? (неопр.). 007b Breast. Дата обращения 10 мая 2011.
  24. ↑ Female Intelligence Agency: What causes sagging of breasts? (неопр.). 007b Breast.
  25. Cawthorne., Simon Bras, the Bare Facts (неопр.). Channel 4 (November 2000).
  26. Stuart, Julia. Don’t burn your bra just yet (неопр.). The Independent (November 2, 2000). Дата обращения 4 февраля 2012.
  27. Deborah Franklin. Vanities: Femininity’s Seamy Underside // Health. — San Francisco, October 1992. — Т. 6, вып. 6. — С. 24–30.
  28. 1 2 Franklin., Deborah. Busted! Let’s Uplift The Truth And Separate The Myth From All Those Reasons Mother Gave Us For Wearing A Bra, Health Magazine /Universal Press Syndicate (May 26, 1993). Дата обращения 19 февраля 2011.
  29. ↑ Christine E. Haycock, MD (неопр.) (недоступная ссылка) (October 29, 2004). Дата обращения 19 февраля 2011. Архивировано 20 июля 2011 года.
  30. 1 2 Haton, Sandrine. Rester naturelle pour votre santé (фр.). Дата обращения 5 декабря 2012. Архивировано 17 июня 2013 года.
  31. 1 2 Cascua, Stéphane. Soutien-Gorge: Ami Des Sportives? (фр.). Sante Sports Magazine (June 2009). Дата обращения 5 декабря 2012. Архивировано 7 февраля 2013 года.
  32. 1 2 Le soutien-gorge en question (The Bra in Question) (фр.). Архивировано 26 февраля 2013 года.
  33. 1 2 3 Mislin, Claude. Santé Le port du soutien-gorge déconseillé par un médecin bisontin (фр.). Alsace Lepays. Дата обращения 9 мая 2013. Архивировано 28 сентября 2007 года.
  34. Pierrot Laetitia. Evolution du sein après l’arrêt du port du soutien gorge, étude préliminaire longitudinale sur 33 sportives volontaires, Thèse présentée le // Thesis presented to the faculty of the Medicine and Pharmacy. — Besançon, France, 19 December 2003.
  35. Tara Oakes. French scientist bemused by buzz over bra research (англ.). Reuters (12 April 2013). Дата обращения 16 сентября 2013. Архивировано 12 апреля 2013 года.
  36. 1 2 3 4 Donnelly, Laura. Research suggests bras do no good (неопр.). Telegraph UK (11 Apr 2013). Дата обращения 9 мая 2013. Архивировано 14 сентября 2013 года.
  37. ↑ Le port du soutien-gorge déconseillé par un médecin bisontin (фр.). Архивировано 4 октября 2008 года.
  38. Rebecca Watson. Don’t Burn Your Bra for Science Just Yet (англ.). The Committee for Skeptical Inquiry (17 April 2013). Дата обращения 16 сентября 2013. Архивировано 19 апреля 2013 года.
  39. 128, раздел Mastopexy (англ.) на сайте EMedicine
  40. Smith, Dr. R. Scott Fuller Breasts: A Woman’s Guide to Breast Augmentation (неопр.) (недоступная ссылка). Breastbook.com. Дата обращения 21 августа 2013. Архивировано 24 февраля 2015 года.
  • Soutien-gorge de sport, in Thierry Adam, Gynécologie du sport. Springer 2012, pp 305—309
  • Facteurs de l’évolution morphologique du sein après arrêt du port du soutien-gorge : étude ouverte préliminaire longitudinale chez 50 volontaires. Olivier Roussel; Jean-Denis Rouillon; Université de Franche-Comté. Faculté de médecine et de pharmacie. Thèse d’exercice : Médecine : Besançon : 2009.